Методика бронхоскопии жестким бронхоскопом (или фибробронхоскопом) под наркозом

1) Проводится бронхоскопия натощак в положении лежа на спине.

2) Назначается промедикация с целью снижения секреции трахеобронхиального дерева атропином или метацином 0,1% 0,5- 1мл внутримышечно за 20-40 минут или внутривенно за 5-7 мин до процедуры.

3) Осуществляется комбинированный внутривенный наркоз с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Проведение бронхоскопии под наркозом показано: - детям и подросткам;

- при технически сложных исследованиях;

- у больных с неустойчивой психикой.

а) введение в наркоз осуществляется внутривенным капельным введением 1-2,5-5% раствора гексенала и 2% тиопентала натрия в объеме 150-300мл ребенку и 500-700 мл взрослому, сомбревина внутривенно 10-15 мл. Анестетики вводят медленно до наступления наркоза стадии I3-III1, что характеризуется потерей сознания и сохранением ровного дыхания. В период введения анестетиков больные дышат чистым кислородом через маску;

б) вводятся мышечные релаксанты для предотвращения мышечных болей после исследования: внутривенно 3-5 мл тубокурарина хлорида, дополнительно через 30—50 секунд 100-120 мл дитилина (листенона, миорелаксина);

в) после наступления мышечной релаксации проводят насыщение больного кислородом через наркозную маску 5-10 секунд.

4) Вводят тубус дыхательного бронхоскопа через рот, гортань, через голосовую щель в трахею и бронхи с помощью ларингоскопа при вытянутой шее и вертикальном положении подбородка.

5) ИВЛ осуществляется в течение всего исследования ритмичными сокращениями дыхательного мешка, соединенного с баллоном кислорода, или методом эжекционной подачи кислородвоздушной смеси через специальную иглу, вмонтированную в головку бронхоскопа.

6) Проводится детальный осмотр трахеи, бронхов с помощью оптических телескопов, которые вводятся через тубус. При трахеобронхоскопии оценивается:

- характер бронхиального содержимого;

- диаметр просвета трахеи, бронхов;

- состояние бифуркации трахеи;

- конфигурация и подвижность устьев сегментарных и субсегментарных

бронхов;

- эластичность, регидность стенок крупных бронхов;

- вид слизистой (не изменена или изменена - гипертрофия, атрофия, отек,

атония, сдавление из вне, степень воспалительных и пролиферативных

изменений;

- сосудистый рисунок слизистой, ее кровоточивость;

- характер продольной складчатости слизистой оболочки;

- вид и характер опухолевидных образований.

7) Производятся по показаниям различные виды трансбронхиальных биопсий: аспирационная, щипцовая, щеточная, губчатая, пункционная биопсия внутригрудных лимфоузлов, легких, плевры с забором материала на гистологическое, цитологическое и микробиологическое исследование.

8) Удаляется бронхоскоп после восстановления у больного самостоятельного дыхания.

Методика фибробронхоскопии под местной анестезией

1) Проводится натощак в положении сидя в кресле с подголовником.

2) Назначается промедикация (см. при наркозе).

3) Выполняется местная анестезия путем смазывания, распыления или вливаний раствора 1-3% лидокаина, тримекаина, 1-3% дикаина, 5-10% новокаина.

Преимуществами местной анестезии являются:

- у больного сохраняется самопроизвольное дыхание;

- сохраняется кашлевой рефлекс.

4) Вводится фибробронхоскоп в трахею через нижний носовой ход или через рот (преимущественно при патологии носовых ходов – искривлении носовой перегородки).

5) Осуществляется аспирация стерильным катетером содержимого из начальных отделов главных бронхов, во избежание заноса микрофлоры верхних дыхательных путей, затем аспирация другим стерильным катетером содержимого из устья бронха, дренирующего патологический процесс (аспирационная биопсия), в стерильную пробирку через приспособленную для этого специальную пробку с 2-мя канюлями: 1-я – для подключения электроотсоса, другая - для катетера, установленного в бронхе.

6) Проводится осмотр трахеобронхиального дерева с выполнением разных видов трансбронхиальных биопсий с направлением материала на гистологическое, цитологическое, микробиологическое исследование.

7) Удаляется фибробронхоскоп после выполнения всех необходимых манипуляций.

Осложнения трахеобронхоскопии под наркозом:

- осложнения, обусловленные применением наркотических средств (ларингоспазм, длительное апноэ, продолжительный сон, постнаркозное возбуждение);

- осложнения, связанные непосредственно с техникой проведения трахеобронхоскопии (введение бронхоскопа в пищевод, кровотечение при биопсии, перфорация бронха, рвота);

- осложнения, возникающие после диагностического зондирования бронхов и трансбронхиальной пункционной биопсии лимфатических узлов (травматический пневмоторакс, кровотечение).

ТОРАКОСКОПИЯ

Торакоскопия (видеоторакоскопия) – диагностическое, эндоскопическое оперативное вмешательство с целью осмотра плевральной полости, легкого и выполнения биопсии. Предложена в 1910 году Jacobeus.

Показаниями для торакоскопии являются:

- плеврит неясной этиологии;

- подозрение на новообразование плевры;

- рецидив спонтанного пневмоторакса;

- пережигание спаек у больных туберкулезом.

К противопоказаниям торакоскопии относят:

- дыхательная недостаточность;

- облитерация плевральной полости.

Оснащение для торакоскопии: используются торакоскоп или видеоторакоскоп с разными углами зрения, видеокамера, осветитель, мониторы с цветным изображением, записывающая аппаратура, троакары, биопсийные щипцы.

Место проведения: хирургическое отделение (операционная).

Методика проведения:

1) Удаляется жидкость из плевральной полости у больных с экссудативным плевритом путем плевральной пункции.

2) Накладывается искусственный пневмоторакс за 1-2 дня до торакоскопии до спадания легкого на 1/2 – 1/3 своего объема, для того чтобы обеспечить свободный осмотр и манипуляции в плевральной полости.

3) Проводится местная или общая анестезия (эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов и ИВЛ).

4) В положении больного на здоровом боку осуществляется прокол грудной стенки в 4-м или 5-м межреберье 2-мя или 3-мя специальными троакарами. Через один троакар (торакопорт) вводят оптический торакоскоп и соединяют его с видеокамерой для передачи изображения на один или 2 монитора. Другие торакопорты служат для проведения инструментов для выполнения биопсии. При наличии фибробронхоскопа биопсию можно выполнять через один торакоскоп, так как фиброскоп имеет внутренний канал для проведения биопсийных щипцов.

5) Проводится осмотр плевральных листков, легких, средостения, синусов. Торакоскопическую картину плевральной полости можно фотографировать, передавать на телевизионный экран, записывать на ленту.

6) По показаниям производится биопсия, чаще щипцовая или пункционная. Лучше материал забирать не менее как из 3-5 участков на границе здоровой и патологически измененной легочной ткани. Забранный материал направляется на гистологическое, цитологическое исследование.

7) Удаляется максимально воздух из плевральной полости с последующим извлечением торакоскопа из плевральной полости.

8) Ушивается послойно рана, накладывается повязка.

Недостатки метода:

- необходимость раздельной вентиляции легких;

- невозможность пальпации легких и других структур грудной полости.

Осложнения торакоскопии:

- кровотечение;

- подкожная эмфизема;

- длительное просачивание воздуха из легкого после биопсии.

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ

Медиастиноскопия – диагностическое, эндоскопическое оперативное вмешательство с целью осмотра переднего средостения и выполнения биопсии. Предложена в 1959 году Carlens.

Показаниями для медиастиноскопии являются:

- дифференциальная диагностика внутригрудных аденопатий (саркоидоз, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие);

- дифференциальная диагностика диссеминированных процессов легких (диссеминированный туберкулез легких, бронхопневмония, саркоидоз, лимфогрануломатоз, пневмокониозы, милиарный карциноматоз, аденоматоз и другие) при наличии отрицательных результатов исследования мокроты, промывных вод бронхов, бронхоскопических исследований.

Оснащение медиастиноскопии: используется медиастиноскоп или видеомедиастиноскоп, операционный инструментарий.

Место проведения: хирургическое отделение (операционная).

Методика проведения:

1) Операция выполняется под общим наркозом.

2) Делается небольшой разрез над яремной вырезкой грудины, затем вдоль трахеи разделяют тупо ткани до ее бифуркации.

3) Вводят клинок или тубус медиастиноскопа в переднее средостение.

4) Осматривают переднее средостение под прямым контролем зрения или под мониторным контролем. Обращают внимание на состояние трахеи, крупных бронхов, сосудов и особенно на паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные лимфатические узлы, оценивая их плотность, подвижность, взаимосвязь друг с другом.

При расширенной медиастиноскопии из переднего средостения проникают медиастиноскопом и специальными инструментами в область корней легких, намеренно перфорируют плевру и входят в плевральную полость (медиастиноплевроскопия), тем самым обеспечивая доступ к глубоко расположенным лимфоузлам, легким, плевре.

5) Проводится пункционная или щипцовая биопсия лимфоузлов, легких, плевры или удаляются паратрахеальные, бифуркационные лимфоузлы для последующего гистологического, цитологического, микробиологического исследования.

6) Удаляется медиастиноскоп из переднего средостения.

7) накладываются швы на рану и асептическая повязка.

Осложнения при медиастиноскопии:

- кровотечение;

- травматический пневмоторакс;

- повреждение нервов гортани.

Глава 7. БИОПСИЯ

Биопсия является самым информативным методом диагностики туберкулеза органов дыхания и назначается в трудных диагностических ситуациях. По показаниям можно осуществлять биопсию слизистой оболочки бронхов, легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. В зависимости от применяемых методик можно выделить следующие виды биопсий:

1) трансбронхиальные: - аспирационная биопсия;

- щеточная (браш-биопсия);

- губчатая (спонг- биопсия);

- щипцовая;

- трансбронхиальная пункционная биопсия;

- транстрахеальная пункционная биопсия;

- катетер-биопсия.

2) трансторакальные: - аспирационная игловая биопсия;

- трепанационная игловая биопсия.

3) медиастиноскопические биопсии;

4) торакоскопические (видеоторакоскопические) биопсии;

5) прескаленная биопсия;

6) открытая биопсия легких;

7) пункционная биопсия лимфатических узлов.