Особенности плеврального выпота при некоторых заболеваниях

При постановке окончательного диагноза, в процессе проведения дифференци­альной диагностики следует, в том числе, учитывать и частоту встречаемости того или иного явления. Статистические материалы о частоте ПВ различного генеза в США свидетельствуют, во-первых, о значительной распространенности ПВ (около 1,5 млн. случаев ежегодно), во-вторых, о преобладании трех, а для нашей страны четырех причин ПВ: сердечной недостаточности (7%), пневмонии (29%), злокачественных новообразований (18%) и туберкулеза. Два последних наиболее сложны для диагностики и требуют верификации диагноза. Решающее значение в этом принадлежит биопсии плевры.

ПВ осложняет течение примерно 40% всех пневмоний. В 90% случаев специ­альных мероприятий не требует, рассасываясь самостоятельно при успешном лечении основного заболевания. Всегда является экссудатом. Основная задача дифференциальной диагностики ПВ при пневмонии: отличить неосложненный ПВ от осложненного. Пневмококковые ПВ встречаются чаще, но преимущественно неосложненные, тогда как анаэробная инфекция гораздо реже встречается, но сопровождается развитием эмпиемы плевры у 90-95% больных. Неосложненные ПВ лечатся стандартными дозами антибиотиков. Концентрация последних в крови и плевральной жидкости одинакова, следовательно, нет смысла увеличивать дозу препарата из-за присоединения ПВ. Обнаружение при диагностической пункции признаков осложненного ПВ требует незамедлительного дренирования плев­ральной полости.

ОсложненныйПВ: положительный результат посева, мазка по Граму, отсутствие мезотелия, глюкоза менее 2,2 ммоль/л, густой гной при пункции. В случае обнаружения показано дренирование плевральной полости.

ПВпри туберкулезе - одно из наиболее частых проявлений полисерозита. При этом не обязательно наличие специфического гранулематозного поражения плевры, но выявление его при морфологическом исследовании подтверждает диагноз. Для ПВ туберкулезной этиологии более характерны молодой возраст больных, тенденция ПВ к раннему осумкованию, лимфоцитарный характер экссудата. Неспецифичными, но важными диагностическими признаками являются наличие лихорадки и интоксикации, резистентной к антибактериальной терапии. При сочетании ПВ с поражением легких решающее значение в постановке диагноза может оказать рентгенологическая симптоматика и, разумеется, обнаружение БК в мокроте или плевральной жидкости.

В практике ревматолога ПВ чаще встречаются у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), ревматоидным артритом (РА), ревматизмом и имеет свои особенности при каждом из заболеваний.

СКВ - ПВ обычно двусторонний, при высокой активности сочетается с поражением других серозных оболочек. Рекомендуется исследовать LE клетки в ПВ, которые, по некоторым данным, обнаруживаются в плевральной жидкости раньше, чем в крови, и сохраняются дольше. В отличие от других ревматических заболеваний, волчаночный плеврит может содержать нормальное или повышенное количество глюкозы.

Ревматоидный артрит приводит к образованию ПВ в случае высокой активности процесса и чаще при наличии других системных проявлений заболевания (ревматоидных узелков). ПВ представляет собой серозный лимфоцитарный экссудат с низким содержанием глюкозы. При РА рекомендуется исследование титра РФ в ПВ. Следует обязательно учесть возможность наличия ПВ инфекционного генеза, вплоть до эмпиемы, у ревматологических больных, получающих иммуносупрессивную терапию.

Острая или повторная ревматическая лихорадка в случае высокой активности процесса приводит к образованию экссудатов серозного лимфоцитарного характера, хорошо поддающихся лечению глюкокортикостероидами. Наконец, у пациентов с ревматической болезнью сердца, клапанными пороками и недостаточностью кровообращения ПВ является транссудатом.

Наличие ПВ при сердечной недостаточности обусловлено, как правило, сочетанием лево- и правожелудочковой недостаточности кровообращения. Транссудаты обычно носят двусторонний характер с несколько большим количеством жидкости в правой плевральной полости. Наличие одностороннего ПВ или двустороннего ПВ с большим различие в объеме справа и слева требует обязательного поиска другой причины ПВ у больных с сердечной недостаточностью. В 25% случаев таковой оказываются пневмония или тромбоэмболия легочной артерии. В терапию пациентов с ПВ, обусловленным сердечной недостаточностью, следует включать эвакуацию жидкости объемом до 1000 мл. Это приводит к гемодинамической разгрузке легочных и системных капилляров и улучшению результатов лечения таких больных.

Тромбоэмболия легочной артерии может приводить к образованию как транссудатов (за счет правожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии), так и экссудатов (в случае развития инфаркта легкого и вторичного воспаления легочной ткани). Экссудативный ПВ при ТЭЛА обычно небольшого объема (не более 15% гемиторакса), односторонний, геморрагического характера, образованию его предшествует плевральная боль. Специальной терапии ПВ не требуется. При лечении пациентов с ТЭЛА, осложненной ПВ, антикоагулянтами рекомендуется ориентироваться на величину гематокрита плевральной жидкости. Гематокрит больше 20 является по­казанием к отмене антикоагулянтов и дренированию плевральной полости.