Клиническая синдромы и симптомы при пороках сердца

ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

 

 

I ПРИНЦИПЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И КРУПНЫХ СОСУДОВ

 

 

1. Кардиохирургические операции могут производится на работающем сердце и на остановленном («сухом») сердце. Операции на остановленном сердце кроме основных принципов проведения анестезии предусматривают:

 

· проведение защиты жизненно-важных органов от ишемии в условиях прекращения деятельности сердца;

· проведение защиты миокарда от ишемии, поскольку прекращается коронарный кровоток.

 

 

2. Методы защиты жизненно-важных органов от ишемии:

· искусственное кровообращение;

· общая гипотермия

· комбинация двух вышеперечисленных методов

 

 

Искусственное кровообращение

 

· Осуществляется с помощью специальных аппаратов искусственного кровообращения (аппарат Сердце-Легкие). Аппарат выполняет две основные функции: насосную и газообмен.

· Структура аппарата: насос (в основном непульсирующий поток, но началась активная разработка использования пульсирующего потока); резервуары для крови; оксигенаторы (мембранные или пузырьковые – в настоящее время только одноразовые, позволяющие свести к минимуму гемолиз); трубки-магистрали из полихлорвинила.

· Основные параметры ИК:

 

Ø объемная скорость перфузии: 1,8-2,4 л/мин/м² (контроль – флоуметрией);

Ø системная гепаринизация - 3-5 мг/кг (после окончания ИК нейтрализация протамином);

Ø умеренная гипотермия ( t = 26-30 С^о);

Ø умеренная гемодилюция - Ht – 0,25-0,30; Hb –до 80 г/л;

Ø КЩС - не ниже 7,4

Ø АД – 60-90 мм рт.ст.

Ø газовое насыщение из оксигенаторов: кислород 97,5-98%; СО₂ – 2,5-2%.

 

· Безопасное время ИК: 2-3 часа;

 

· Стандартное подключение АИК: восходящая аорта и полые вены.

 

 

Гипотермия (полная остановка кровообращения в условиях охлаждения)

 

· Принцип: в организме 1000 мл кислорода, минутная потребность – 300-400 мл/мин; при снижении t на 1 С^о потребность в кислороде снижается на 5%; время безопасной остановки кровообращения при t=26-30 С^о – 6-8 минут (умеренная гипотермия), при t=22C^o – 30-40 минут и при t=15-18C^o – 1 час (углубленная гипотермия).

· Виды: перфузионная (охлаждение крови в АИК) и бесперфузионная (наружное охлаждение) наиболее эффективна;

· При углубленной гипотермии очень велика опасность фибрилляции желудочков.

 

 

Современный метод защиты миокарда - комбинированная холодовая кардиоплегия

· Принцип – остановка сердца + гипотермия + кардиопротекция;

· Включает три направления:

v перфузию в коронарные артерии (или в восходящую аорту) электролитных кристаллоидных растворов, содержащих повышенные концентрации калия и магния, пониженные кальция и натрия (электролитная остановка сердца);

v охлаждение перфузируемого раствора до 4С^о; температура миокарда при этом 7-15С^о

v включение в состав перфузируемого раствора кардиопротекторов (АТФ; антиоксиданты; рибоксин; цитохромы, глюкоза)

 

· Время безопасной остановки сердца: 2-3 часа.

 

II СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА

 

1. Первый уровень (позволяет заподозрить наличие порока сердца):

 

· клинические данные (жалобы, анамнез и физикальное обследование);

· ЭКГ;

· рентгенография в трех проекциях;

 

2. Второй уровень – ультразвуковое исследование

 

· эхокардиоскопия;

· дуплексное сканирование и цветное картирование кровотока;

 

3. Третий уровень – инвазивная диагностика (верификация диагноза) – только в кардиохирургических стационарах:

 

· зондирование полостей сердца;

· тензооксиметрия;

· ангиокардиография.

 

Клиническая синдромы и симптомы при пороках сердца

· Сердечная недостаточность – всегда связана с нарушением сократительной функции миокарда вследствии перегрузки объемом или давлением (кардиосклероз). Наиболее быстро развивается гипертрофия и кардиосклероз при наличии препятствия на пути оттока из желудочков (перегрузка давлением).

 

Функциональные классы (Нью-Йорская ассоциация кардиологов):

 

Основные жалобы при ХСН – одышка, тахикардия (пульс не нормализуется через 10 минут после прекращения нагрузки), быстрая утомляемость.

 

I ФК – асимптомная (есть объективные признаки – увеличение сердца …)

II ФК – жалобы при обычной нагрузке (одышка, тахикардия и сердцебиение (пульс не нормализуется через 10 минут после прекращения нагрузки), быстрая утомляемость);

III ФК – застойная сердечная недостаточность (2 круга кровообращения) - жалобы при минимальной физической нагрузке, кроме сердецибиения имеются желудочковые нарушения ритма. Имеются инструментальные признаки застоя крови в малом круге (признаки застойной легочной гипертензии), и большом круге кровообращения (гепатомегалия, периферические отеки).

IV ФК – жалобы в покое, ЧСС роли не играет, на первом плане - различного характера аритмии, ритм галопа, «холодный» акроцианоз (артериальная гипоксемия из-за склероза легочных сосудов), влажные хрипы в легких, приступы сердечной астмы, асцит, выраженные периферические отеки, полицитемия.

При рефрактерной к консервативной терапии ХСН IV ФК развиваются необратимые морфологические изменения во внутренних органах и полиорганная недостаточность.

· Легочная гипертензия – повышенное давление в системе легочной артерии. Является следствием либо застоя в малом круге кровообращения из-за препятствия оттоку крови по легочным венам (левожелудочкавая недостаточность), либо увеличением кровенаполнения системы легочной артерии при лево-правом сбросе крови. Проявляется одышкой, частыми пневмониями, влажными хрипами в нижних отделах. Легочная гипертензия в конечном итоге приводит к акроцианозу (склероз легочных сосудов) и правожелудочковой недостаточности (хроническое легочное сердце).

 

· Артериальная гипоксемия без предшествующей ХСН (проявляется диффузным цианозом цианоз) – связана с первичным вено-артериальным сбросом крови при некоторых пороках. Артериальная гипоксемия приводит к выраженным нарушениям метаболизма, прогрессирующей кахексии, изменению формы дистальных отделов конечностей (пальцы в виде “барабанных палочек”, ногти в виде “часовых стекол”).

 

· Кардиомегалия – увеличение сердца вследствие его дилатации и гипертрофии, крайним вариантом является “сердечный горб” в области грудины.

 

· Коарктационный синдром – гипертензия в верхнем отделе туловища и гипотензия в нижнем (головные боли, снижение зрения, носовые кровотечения, слабость в нижних отделах)

 

· Гипотрофия, отставание в физическом и умственном развитии при врожденных пороках (как правило, следствие хронической гипоксии органов вследствии нарушенного кровообращения).

 

· Признаки перегрузки желудочков – кардиалгии, аритмии. Боли в области сердца обычно ишемического происхождения, но связаны , как правило, не с нарушением магистрального коронарного кровотока, с относительной коронарной недостаточностью гипертрофированного миокарда и появляются при физической нагрузке.

 

· Органические сердечные шумы – систолические, систоло-диастолические, диастолические. Органические шумы, как правило, грубые, продолжительные. Они связаны с прохождением крови через суженное отверстие, либо с аномальным движением крови. Иногда ощущаются при пальпации области сердца (сердечное дрожание или “кошачье мурлыканье”).

 

· Септическй эндокардит – частое осложнение пороков. Он развивается в результате внедрения инфекции в эндокард при выраженном турбулентном потоке и повреждении его структуры. Наиболее частый возбудитель – золотистый стафилококк, реже – зеленящий стрептококк.

 

Подострый эндокардит – лихорадка или субфибрилиттет, озноб, потливость, кожные геморрагии, спленомегалия, артериальные эмболии. Быстро прогрессируеют сердечная и полиорганная недостаточность.

 

Острый эндокардит – лихорадка, спленомегалия, тяжелейшая интоксикация, острая сердечная недостаточность.

 

Электрокардиография

Позволяет выявить следующее:

 

· перегрузка и гипертрофия различных отделов сердца

· ишемия миокарда

· аритмии