D. Инструментальная диагностика

· ЭКГ – признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка, гипертрофия левого предсердия и правого желудочка появляются значительно позже, аритмии нет.

· Обзорная рентгенография – признаки увеличения левого желудочка (аортальная форма сердца), выбухание I дуги справа (восходящая аорта). В поздние сроки – признаки увеличения левого предсердия и легочной гипертензии.

· УЗИ – при В-режиме – увеличение полости левого желудочка, незначительное утолщение его стенки и расширение аорты, лоцировать аортальный клапан удается всего лишь в 50% поэтому его морфологию получит трудно. При М-режиме – отсутствие смыкания створок аортального клапана во время диастолы, диастолическое трепетание передней створки митрального клапана (под действием волны регургитации).

· Допплер-режим – турбулентный диастолический поток из аорты в левый желудочек, синий поток при ЦДК.

· Зондирование сердца: определение давления заклинивания в легочной артерии и диастолического давления в левом желудочке (более 15 мм рт. ст. – недостаточность).

· Ангиокардиография: левая вентрикулография – регургитация контраста из аорты в Лж во время диастолы.

 

E. Лечебная тактика

 

· Средняя продолжительность жизни от момента появления первых симптомов – 7 лет.

· Показания к операции те же, кроме того, абсолютные показания к операции – обмороки и стенокардия.

· Методика – протезирование аортального клапана (доступ через аорту) в условиях ИК или углубленной гипотермии.

· Госпитальная летальность – 3%.

 

Аортальный порок с преобладанием стеноза

 

A. Анатомия

 

· Удельный вес порока – 25%, чаще у мужчин в возрасте до 50 лет.

· Первоначально происходит сращение створок клапана по краям, затем рубцовые изменения и кальциноз клапана и подклапанных структур.

 

B. Гемодинамика

 

· Гемодинамически значимый – стеноз > 60% диаметра аорты. Турбулентный кровоток приводит к расширению восходящей аорты дистальнее стеноза.

· При аортальном стенозе происходит повышение давление в левом желудочке в период систолы. В результате происходит его значительная гипертрофия без существенного увеличения полости.

· Резкая гипертрофия Лж приводит к возникновению относительной коронарной недостаточности.

· Повышенная нагрузка и относительная коронарная недостаточность способствуют развитию рубцовых изменений в миокарде и развитию левожелудочковой недостаточности. Последняя обусловливает дилатацию левого предсердия и легочную гипертензию, а в поздние сроки –возникновение правожелудочковой недостаточности.

 

C. Клиническая диагностика

 

· Признаки левожелудочковой сердечной недостаточности, из которых наиболее рано развивается одышка.

· Стенокардия (вторая жалоба по частоте после одышки)

· Признаки цереброваскулярной недостаточности при физической нагрузке (головокружение, обмороки);

· Кардиомегалия.

· Систолическое дрожание во II межреберье справа области грудины и приподнимающий верхушечный толчок.

· Грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины с иррадиацией в сосуды шеи. Резкое ослабление или исчезновение II тона над аортой и в точке Боткина.

· АД снижается только при резком стенозе аорты.

 

 

D. Инструментальная диагностика

 

 

· ЭКГ – перегрузка и гипертрофия левых отделов (наиболее ранний признак – перегрузка и гипертрофия левого желудочка), блокады.

· Обзорная рентгенография – признаки увеличения левого желудочка и в меньшей степени левого предсердия, аортальная форма сердца (подчеркнутая талия, резкий кардидиафрагмальный угол), выбухание I дуги справа.

· УЗИ: В-режим – резкое утолщение стенки Лж без существенного увеличения его полости, расширение восходящей аорты, кальциноз в месте клапана; М-режим – неполное систолическое раскрытие клапана аорты.

· Допплер-режим – турбулентный систолический поток в восходящей аорте, в ряде случаев позволяет рассчитать ГСД.

· Зондирование сердца - градиент систолического давления между Лж и Ао, газовый состав не изменен.

· Ангиокардиография – сужение выходного отдела левого желудочка, которое не исчезает во время диастолы, а также постстенотическое расширение восходящей аорты.

 

E. Лечебная тактика

 

· Средняя продолжительность жизни – 4 года после появления первых симптомов.

· Показания к операции те же, кроме того, абсолютные показания к операции – обмороки и стенокардия.

· Методика – протезирование аортального клапана (доступ через аорту) в условиях ИК или углубленной гипотермии (комиссуротомия неэффективна).

· Госпитальная летальность – 3%.

 

 

Пороки трикуспидального клапана

 

В изолированном виде встречаются крайне редко. Развиваются вторично у больных с митральным или аортальным пороком. В большинстве случаев имеется сочетание трикуспидальной недостаточности и стеноза трехстворчатого клапана. Морфологические изменения, приводящие к формированию стеноза или недостаточности теже.

 

Стеноз трикуспидального клапана

 

 

A. Гемодинамика

 

· Гемодинамически значимый стеноз менее 3 см. Резкий стеноз – менее 1,5 см.

· При стенозе трикуспидального возникает нарушение эвакуации крови из правого предсердия в период диастолы.

· В результате происходит гипертрофия и дилатация правого предсердия.

· Компенсаторные возможности правого предсердия незначительные и очень быстро развивается застой крови в большом круге без явлений недостаточности Пж, а также гиповолюмия малого круга.