ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Цель занятия:изучить возможности современных методов лучевой диагностики в выявлении морфологических и функциональных нарушений мочеполовой системы. Изучить тактику лучевого исследования пациентов при наиболее часто встречающихся заболеваниях и повреждениях мочеполовых органов.

Аннотация

Лучевые методы исследования занимают ведущее место в уронефрологии. Однако разнообразие нозологических форм заболеваний требует дифференцированного подхода к выбору оптимальной последовательности диагностического поиска. С одной стороны, нужно учитывать предполагаемое заболевание, с другой стороны, диагностические возможности используемых методик исследования. При прочих равных условиях, предпочтение нужно отдавать безопасным, неинвазивным диагностическим исследованиям, которые сопровождаются минимальной лучевой нагрузкой на пациента.

· Показания и план обследования больного

Наиболее частыми показаниями к лучевому исследованию почек и мочевыводящих путей являются: патологические изменения анализа мочи, боли в животе, пальпируемое объёмное образование в брюшной полости, артериальная гипертензия не ясной этиологии, травма живота и забрюшинного пространства. Исследование репродуктивной системы женщины проводится при опухолевых поражениях матки, кистах яичников, бесплодии.

Лучевое обследование начинают с морфологической оценки органов с помощью УЗИ. Изображение почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, предстательной железы можно получить также с помощью рентгеноурологических методик, сцинтиграфии (или ОЭТ), КТ, МРТ.

Для исследования функции мочевыделительной системы в настоящее время используется главным образом радионуклидное исследование (ренография – как скрининг-методика, и сцинтиграфия). Их использование позволяет оценить раздельно функцию правой и левой почки и даже отдельных сегментов почки, выявить нарушения поглотительно-эвакуаторной функции на ранних стадиях заболевания. С помощью этих методик возможно определение скорости клубочковой фильтрации и эффективного почечного плазмотока, проведение функциональных проб для прогнозирования течения нефрогенной артериальной гипертензии и дифференцирования обструктивной и не обструктивной уропатии, а также возможно оценивать результаты лечения.

В этих случаях рентгеноурологические и ультразвуковые методики заметно уступают по надёжности и чувствительности радионуклидным методикам, однако с их помощью возможно оценить морфологию чашечек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

· Методики лучевого исследования

Ультразвуковое исследованиев различных плоскостях (чаще в продольной и поперечной) позволяет выявить огромный спектр патологии: аномалии развития, кистозные и опухолевые поражения почек и мочевого пузыря, гидронефроз, мочекаменную болезнь, хронические воспалительные заболевания почек, аденому предстательной железы. Проведение исследования высококлассным специалистом, на современном аппарате с высокой разрешающей способностью, позволяет использовать этот метод как скрининг для постановки предварительного диагноза и для планирования дальнейшего лучевого обследования пациента.

Рентгеноурологическое исследование начинают с выполнения обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Особое значение приобретает качество подготовки пациента к исследованию (диета, очистительные клизмы). На снимке можно обнаружить почки в виде однородных, бобовидных теней с ровными и чёткими контурами, расположенные на уровне Th_XII – L_II слева, и L_I – L_III справа. Продольные оси почек конвергируют кверху (образуют угол, открытый книзу). Контуры mm. psoas major должны быть чёткими. Оценивают состояние костных элементов (позвоночника, нижних пар рёбер, костей таза) для выявления сочетанных заболеваний или аномалий развития.

На обзорном снимке можно выявить рентгенконтрастные камни (конкременты), которые содержат неорганические соли (оксалаты и фосфаты). Органические соли плохо задерживают рентгеновское излучение, поэтому не визуализируются. Нужно помнить, что обзорные снимки не позволяют точно локализовать конкремент (лоханка – мочеточник, лоханка правой почки – желчный пузырь) из-за суммационного закона тенеобразования.

Урография. Полные сведения об анатомии почек, и особенно о состоянии чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), мочеточников, мочевого пузыря, получают с помощью внутривенной (выделительной или экскреторной) урографии. Метод основан на способности почек захватывать из крови контрастное вещество, концентрировать и выделять его с мочой. В этом случае внутривенно вводят один из водорастворимых контрастных препаратов (урографин, верографин, чаще – неионный омнипак) в дозе 1 мл на 1 кг массы тела пациента (или 25 мл на 1 м² поверхности его тела), но не более 60 мл.

При единственно функционирующей почке у пациента, высоких уровнях креатинина в сыворотке крови, а также у всех детей первого года жизни используют вариант инфузионной урографии. Контрастный препарат вводят внутривенно капельно из расчёта 2 мл на 1 кг массы тела пациента, при этом его смешивают с таким же количеством 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Это щадящая методика и при её использовании достигается снижение числа осложнений и улучшение контрастирования почек и ЧЛС.

После введения контрастного вещества выполняют серию урограмм: через 5-7 мин, 10-15 мин, и третью – через 20-25 мин в вертикальном положении больного (ортостатическая проба). Ортостатическая проба позволяет определить подвижность почек, в норме составляющую высоту тела L_I плюс межпозвонковый диск. Отсроченные снимки через 1, 2 часа выполняют в случае замедленного контрастирования полостной системы, что наблюдается при выраженном снижении функции почек или одной из почек.

Цистография выполняется путём ретроградного, через катетер, заполнения контрастным веществом, предварительно опорожнённого мочевого пузыря. В качестве контрастного вещества используют либо газ (негативное контрастирование), либо урографин, верографин (позитивное контрастирование). Выполняется 2 снимка: один после тугого заполнения мочевого пузыря, второй – во время мочеиспускания (микционная цистография). Целью исследования, кроме оценки морфологии мочевого пузыря, является выявление пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов. Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время чаще используют микционную цистографию.

Ретроградная (восходящая) пиелография. Инвазивный инструментальный метод исследования, используется в тех случаях, когда изображение ЧЛС и мочеточника с какой-либо стороны не было получено на урограммах. Выполняется врачом-урологом или хирургом. Под наркозом, в мочевой пузырь вводят цистоскоп, с помощью которого находят устье интересующего мочеточника и вводят в него катетер. Через катетер вводят 5-10 мл контрастного вещества (газ или любой водорастворимый) и делают снимок. Её проведение противопоказано у маленьких детей, в частности – у мальчиков до 5 лет, из-за опасности повреждения мочеиспускательного канала.

Уретрография. Эта методика – пример исследования, который не потеснили новейшие методы диагностики. Контрастируют мочеиспускательный канал с помощью водорастворимых контрастных веществ антеградно или ретроградно. Используется для диагностики стриктур уретры, её дивертикулов, опухолей и травматических повреждений.

Селективная ангиография почечных артерий. Используется в виде дигитальной субтракционной ангиографии на аппаратах – сериографах, позволяющих проводить скоростную съёмку в момент введения контрастного вещества или визиомагнитную запись. Показания к использованию: предоперационное обследование при объёмных образованиях почек, аномалиях развития почек и почечных сосудов.

Компьютерная томография (КТ). Проведение КТ наиболее значимо при объёмных образованиях почек, мочевого пузыря, предстательной железы, так как на поперечных (аксиальных) срезах определяется характер самого образования и его связь с соседними органами. При КТ часто используют методику внутривенного усиления – введения контрастного вещества перед сканированием. Последнее поколение томографов позволяет проводить спиральную компьютерную томографию. При этом значительно уменьшается время исследования, не требуется длительной задержки пациентом фазы дыхания. Это особенно важно при обследовании пациентов с травматическими повреждениями (ранениями). Возможность реконструкции фронтальных и построение трёхмерных изображений существенно повышает диагностическую информативность исследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получать изображение почек в различных плоскостях. Внутривенное введение парамагнитного контрастного вещества Магневист (на основе гадолиния) существенно увеличивает интенсивность изображения паренхимы почек, что облегчает выявление её поражения на ранних стадиях заболевания. Метод незаменим при исследовании органов малого таза (мочевой пузырь, матка, яичники, предстательная железа).

Радионуклидные исследования почек. Принципиальная возможность и простота оценки основных физиологических процессов почек – главное преимущество этих методов исследования.

Следует подчеркнуть, что радионуклидные исследования могут использоваться и в случае непереносимости пациентом йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов.

Радионуклидная ренография. В основу метода положена графическая регистрация процесса изменения радиоактивности в почках после введения нефротропного РФП, путём счёта излучения двумя направленными на них коллимированными датчиками. Получаемые кривые (ренограммы) отражают способность почек очищать кровь от введенного РФП, а также временные характеристики его транспорта через почки и собирательную систему. Кроме того, для более подробной оценки клиренса крови (скорости очищения крови от РФП) третий датчик устанавливают над областью сердца. Для выявления пузырно-мочеточниковых рефлюксов и оценки суммарной выделительной функции почек, четвёртый датчик располагают в проекции мочевого пузыря. В зависимости от цели исследования выбирается количество и расположение датчиков.

В норме кривые симметричны с обеих сторон (разница их максимальных высот не превышает 15-20%), то есть относительная секреторная активность (ОСА) каждой почки составляет 45±5%. На ренограмме нормально функционирующей почки можно выделить 3 сегмента: первый – “сосудистый” – отражает радиоактивность сосудистого русла почек, имеет быстрый начальный подъём, продолжается 20-30 секунд. Второй – “секреторный” – более медленное нарастание высоты до достижения максимального уровня. В норме время максимального накопления РФП (Т_max) составляет 2-4 мин. Третий – “экскреторный” – крутизна снижения уровня радиоактивности отражает состояние уродинамики. В норме время полувыведения РФП (время, за которое высота кривой уменьшается в 2 раза относительно максимального значения – Т_1/2) составляет 6-8 мин.

Динамическая нефросцинтиграфия. Использование гамма-камеры позволяет более точно определить функциональные показатели, т.к. кривые получают не с области анатомической проекции почек и мочевого пузыря, а непосредственно с изображения этих органов путём построения “зон интереса”. В течение первых 30 секунд после введения осуществляют скоростную регистрацию данных (1 кадр в секунду – ангиофаза), затем в течение следующих 25-30 минут – 1 кадр в минуту (паренхиматозная фаза).

Статическая нефросцинтиграфия. РФП, длительно задерживающийся в почечной паренхиме, позволяет получать изображения почек в различных проекциях, что важно не только для оценки морфологического состояния почек, но и количества функционирующей паренхимы. Исследование начинают через 0,5-4 часа после введения РФП, в зависимости от характеристик последнего.

Лучевое исследование репродуктивной системы женщиныначинают с проведения УЗИ органов малого таза при наполненном мочевом пузыре. Хорошо визуализируются аномалии развития и опухолевые поражения матки, кисты яичников. Использование датчиков с низкой мощностью позволяет диагностировать беременность, а также проводить пренатальную диагностику пороков развития плода, не опасаясь вредных последствий биологического действия ультразвука на развивающийся организм.

При сомнительных результатах УЗИ проводят КТ или МРТ, которые особенно ценны при дифференциальной диагностике объёмных образований в области малого таза и их метастазов.

Оценка проходимости маточных труб для выявления причин бесплодия, требует введения контрастного вещества ( водорастворимого) в полость матки и маточных труб с последующим производством рентгенограмм – гистерография (метросальпингография).

· Лучевая семиотика патологических состояний