Оказание неотложной помощи детям

(догоспитальный этап)

Основная цель терапии на догоспитальном этапе – «оказание минимально достаточного объема помощи». Под этим термином понимают проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших остаются под угрозой.

Доврачебный уровень медицинской помощи оказывается средним медицинским персоналом при неотложных состояниях у больных (пострадавших) на дому или на улице, в условиях ФАП, машины скорой помощи.

Общеврачебный уровень медицинской помощи при неотложных состояниях оказывается населению врачами общей практики, в том числе педиатрами.

 

Гипертермия – наиболее частая причина вызова участкового педиатра к ребенку. Гипертермия – это любое повышение температуры тела выше нормы (36,5-37,5⁰С). Лихорадка является ответом организма в виде повышения температуры тела на инфекционный, неинфекционный процесс или иное повреждение.

Лихорадка – следствие действия на терморегуляторный центр (преоптическая область переднего гипоталамуса) эндогенных пирогенов: цитокинов, участвующих и в иммунологических реакциях: ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФНО), цилиарный нейротропный фактор (цнТФ) и интерферон-α (ИФ-α). Усиление синтеза цитокинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых микроорганизмами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей. Цитокины стимулируют продукцию простагландина Е₂, который как бы переводит установку «центрального термостата», но более высокий уровень, так, что нормальная температура тела определяется как пониженная.

Биологическое значение лихорадки – защита от инфекции: под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, ФНО, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка, повышается синтез белков острой фазы воспаления, стимулирую лейкоцитоз. Кроме того, у многих микробов и вирусов снижается способность к размножению при повышении температуры.

Необходимо различать два типа гипертермии: «красную» и «белую».

При «красной» или «розовой» лихорадке кожные покровы красные, горячие на ощупь, самочувствие ребенка мало нарушается. Наблюдаются тахикардия и тахипноэ, соответствующие повышению температуры (↑ на каждый 1⁰С – ЧСС увеличивается на 10 ударов в минуту). Конечности теплые, при обтирании спиртом симптом «гусиной кожи» не появляется, отмечается эффективность жаропонижающих средств.

 

Показания к назначению жаропонижающих средств:

1. У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 месяцев:

- температура > 39,0 ⁰С и/или

- мышечная ломота, головная боль

- шок

1. У детей с фебрильными судорогами в анамнезе: t > 38-38,5⁰С.

2. У детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС: t > 38,5⁰С.

3. У детей первых 3 месяцев жизни: t > 38,0⁰С.

4. При развитии злокачественной гипертермии, связанной с нарушением микроциркуляции.

 

«Розовая» лихорадка

 

1. Щадящий температурный режим, облегченная одежда, обтирание губкой, смоченной теплой водой (30-32⁰С) или смесью, состоящей из: 40% спирта (водки), 6% столового уксуса и воды в равных количествах (1:1:1). После обтирания дают ребенку обсохнуть; повторяют 2 –3 раза.

2. Обильное теплое питье (на 0,5–1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).

3. Парацетамол (панадол, калпол и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг (до 60 мг/кг/сутки) внутрь в виде таблеток, сиропов, шипучих порошков. Действие наступает в течение 30-60 минут, продолжается 2-4 часа. Можно использовать парацетамол в свечах (эффералгон цефекон – П) в разовой дозе до 20 мг/кг. Действие наступает через 3 часа, но более продолжительный эффект до 6-8 часов)

4. При неэффективности парацетамола – ибупрофен (бруфен) в разовой дозе 6-10 мг/кг (суточная доза – до 20-40 мг/кг). Для детей выпускается в виде сиропа (ибупрофен нурофен для детей).

5. Жаропонижающая смесь: Анальгин 50% раствор в/м: детям до 1 года – 0,01 мл/кг, детям > 1 года – 0,1 мл/год жизни + димедрол 1% раствор – 0,1 мл/год жизни в/м .

6. Пипольфен (дипразин) – 2,5% р-р в/м – 0,1 мл/год жизни.

7. При отсутствии эффекта через 30–60 мин. можно повторить введение антиперической смеси.

 

«Белая» лихорадка

 

Развивается при повреждении ЦНС и характеризуется появлением периферической вазоконстрикции, нарушением адекватной теплоотдачи.

Больной ощущает холод, может появиться озноб. Кожные покровы бледные, мраморные, с цианотичным оттенком ногтей, губ, холодные конечности.

Характерна стойкая гипертермия и даже рост ее до максимальных цифр, чрезмерная тахикардия, одышка, возможен бред, галлюцинации, судороги. Эффект от назначения жаропонижающих средств незначительный или отсутствует.

 

Лечение:

1. Перевести «белую лихорадку» в «розовую». Папаверин 2% р-р в/м из расчета 2 мг/год жизни или 0,2 мл/год жизни или но-шпа 2% - 0,2 мл/год, пипольфен 2,5% - 0,1 мл/год.

2. Далее лечить как «розовую» гипертермично.

3. Восстановление дефицита жидкости – обильное питье, парентеральное введение жидкости.

4. В тяжелых случаях назначение гормональных препаратов: преднизолон 1-2 мг/кг в/м (или гидрокортизон 10-15 мг/кг, или дексаметазон 0,3 мг/кг).

Судорожный синдром

Это патологический синдром, проявляющийся внезапными частыми непроизвольными сокращениями мышц, нередко сопровождающиеся расстройствами сознания. Это неспецифическая реакция организма на различные экзогенные и эндогенные факторы.

Судорожный синдром проявляется в виде повторяющихся приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, тремор, автоматизм непроизвольных движений).

 

Различают несколько видов судорог:

1. Судороги как неспецифическая реакция головного мозга на различные факторы (нейроинфекция, травма, интоксикация, физические факторы временного характера (солнечный), тепловой удар).

2. Судороги как основной симптом эпилепсии.

3. Симптоматические судороги (органического генеза) как проявления заболевания головного мозга (опухоли, абсцесс, арахноидит, врожденные аномалии головного мозга, кровоизлияния).

4. Симптоматические судороги функционального генеза как проявление обменных нарушений (гипогликемия, гипокальциемия, гипохлоремия, при ОРВИ, менингите, рахите, сахарном диабете, билирубиновых энцефалопатиях).

Судороги могут быть локальными (отдельные группы мышц) и генерализованные (общие) – тонические, клонические, тонико-клонические, тетанические.

Судорожный статус – повторный приступ судорог без восстановления сознания, сопровождающийся нарушением дыхания и развитием отека мозга.

 

Лечение:

1. Обеспечение доступа свежего воздуха.

2. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, предотвращение западения и прикуса языка.

3. О₂-терапия.

4. Купирование судорог:

- реланиум (диазепам, седуксен, сибазон) – в дозе 0,05 мг/кг (0,1 мл/кг), но не > 4,0 мл в/м или в/в. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорог седуксен можно вводить повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной – через 20-30 минут;

- при неполном купировании судорог – 20% оксибутирата натрия (ГОМК) в/м в дозе 100-120 мг/кг или в/в в дозе 80-100 мг/кг или под язык в дозе 6-8 кап/кг в 3 приема. Эффект через 3-5 минут (вызывает гипокалиемию – коррекция препаратами калия);

- при некупировании судорог в/в – дроперидол в дозе 0,5-1,5 мг/кг;

- для предупреждения и борьбы с отеком мозга: лазикс в дозе 1-2 мг/кг или маннитол в дозе 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела, преднизолон 3-5 мг/кг в/м, в/в;

- при фебрильных судорогах показано введение жаропонижающих средств (литической смеси: анальгин, димедрол, пипольфен);

- при гипокальциемических судорогах – 10% кальция глюконата (1 мл/кг) в/в медленно в разведении в 2 раза в 20% глюкозе, помимо противосудорожных средств;

- при столбняке – требуется введение специфической противостолбняковой сыворотки по Безредке в условиях стационара;

- тепловой удар – поместить больного в прохладное место, обдувание, в/в р-р глюкозы, антипиретики. Солнечный удар – седативное средство, противосудорожная терапия, при отеке мозга – мочегонные средства;

- при появлении сердечно-сосудистой недостаточности строфантин, коргликон 0,01 мг/кг, при остановке дыхания – дыхательные аналептики: кордиамин 0,1 мл/год, налоксон, этимизол в дозе 0,1 мл/кг массы тела, а также мышечные релаксанты, интубация трахеи и ИВЛ;

- судорожный припадок при эпилепсии – профилактика травмы головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспрации рвотными массами, слизью. В случае некупирования припадка вводят гексенал 1% р-р в дозе 8-10 мг/кг в/в медленно, в условиях работы специализированной бригады скорой помощи

 

Стеноз гортани

Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие патологических процессов, приводящих к сужению гортани и бронхов – самая частая причина ОДР, требующая экстренной терапии на догоспитальном этапе у детей.

 

Экстренность ситуации обусловлена рано развивающейся декомпенсацией, к которой предрасполагают 4 фактора:

- узкие дыхательные пути ребенка

- рыхлая клетчатка подсвязочного пространства гортани

- склонность детей к ларингоспазму

- относительная слабость дыхательных мышц.

 

В подсвязочном пространстве при вирусных заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), аллергических состояниях, травматизации быстро развивается отек и прогрессирует угрожающий жизни стеноз.

У детей раннего возраста на фоне узких дыхательных путей отек слизистой оболочки в 1 мм приводит к сужению просвета дыхательных трубки до 50%, кроме того, имеется спазм и механическая закупорка (слизь, фибрин).

Чаще всего острый стенозирующий ларинготрахеит развивается при вирусных инфекциях (ложный круп), таких как грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция. Чаще всего возникает в ночное время. Предшествуют насморк, кашель (клиника ОРВИ). Появляются «лающий» грубый кашель, осиплость голоса, нарушения дыхания, инспираторная одышка (затруднен вдох).

 

Необходимо различать следующие степени:

1 ст. – компенсированный стеноз – имеется затруднение только при беспокойстве ребенка, «лающий» кашель, беспокойство, тревожное выражение лица;

II ст. – субкомпенсированный стеноз – ДН в покое: с участием вспомогательной мускулатуры, выраженный цианоз носогубного треугольника, дефицит пульса, пот крупными каплями;

III ст. – декомпенсация – тяжелое общее состояние, инспираторная одышка, спутанность сознания (нарушение мозгового кровообращения), западение эпигастрия, межреберных промежутков при дыхании, затем возникает патологический тип дыхания (гипоксический отек ствола головного мозга);

IV ст. – асфиксия – крайне тяжелое состояние. Дыхание поверхностное, бесшумное. Тоны сердца глухие, брадикардия, пульс еле ощутим или отсутствует. Сознание утрачивается. Зрачки расширены, может быть, непроизвольное мочеиспускание, наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Все дети с заболеванием, протекающим со стенозом гортани, нуждаются в госпитализации в специализированное отделение.

 

Лечение - 1 степень:

- отвлекающая терапия (горячие ручные, ножные ванны от 36 до 43⁰С) – если нет гипертермии, каждые 2 часа

- обильное щелочное питье (молоко с содой, «Боржоми»)

- паровые ингаляции с физраствором – 3% раствор соды каждый час, паракислородные ингаляции

- ингаляции с отхаркивающими средствами (сок подорожника, каланхоэ, эвкалипт, бронхолитин)

- в/м гидрокортизон 12,5% суспензия 10-15 мг/кг. Преднизолон 1-2 мг/кг или дексаметазон 0,3 мг/кг

- супрастин в разовой дозе – 2-3 мг/кг

- при возбуждении – 0,5% р-р седуксена в дозе до 1 года – 0,1 мл, до 5 лет – 0,5 мл.

 

II степень:

- мазок из носа, зева на ВL

- О₂

- отвлекающая терапия (ванны), ингаляции с содой, питье

- преднизолон 2 мг/кг, гидрокортизон 12,5% - 25 мг/кг

- 5% р-р эфедрина гидрохлорида – до 1 года – 0,5 мл в/в, > 1 года – 1 мл в/в (по 0,1 мл/год жизни)

- димедрол 1% р-р 0,1 мл/год, 10% глюконат Са 1,0 мл/год

- седуксен 0,5% - 0,5 мг/кг

- при отсутствии выраженной тахикардии – эуфиллин 2,4% 1,0 мл/год жизни в/в + антибиотики

 

Если имеется нарушение дыхания – интубация – самостоятельное дыхание, санация в д.н.

- госпитализация в стационар

 

III степень:

- преднизолон в дозе 3-5 мг/кг

- 5% р-р эфедрина гидрохлорида – 0,1 мл/год жизни

- интубация (самостоятельное дыхание без аппарата, О₂

- при нарастающем отеке мозга – маннитол в/в из расчета 1,5 г сух. в-ва на кг массы

- десенсибилизирующая терапия (супрастин, димедрол)

- ингаляции

- горчичники на икроножные мышцы

- госпитализация в стационар

 

IV степень:

- рефлекторная стимуляция дыхания: трясем, вызываем рвоту, ИВЛ, интубация + ИВЛ

- гормоны (преднизолон до 10 мг/кг)

- паракислородные ингаляции

- седативные препараты

- госпитализация в стационар