Перкуссия легких (сравнительная и топографическая)

 

Несмотря на введение в клиническую практику большого количества различных тонких инструментальных методов исследования, физикальные методы до сих пор не теряют своей ценности.

Перкуссия означает выстукивание. Этот метод исследования ёще во времена Гиппократа, но внедрение этого метода в клинику связано с именем венского врача Леопольда Ауэнбруггера (1761г.)

В основе перкуссии лежат физические явления. Известно, что при нанесении удара по тому или другому телу последнее выходит из равновесия, при этом возникают колебания, которые могут быть зарегистрированы в виде звуковых волн различной амплитуды, частоты и продолжительности.

Органы и ткани нашего организма при перкуссии звучат по разному. Воздух-содержащие органы (лёгкие, желудочно-кишечный тракт, гортань, полость рта) дает громкий звук; органы и ткани, не содержащие воздуха (сердце, печень, селезёнка, мышцы, кожа, жир), - тихий звук. На этих свойствах различного звучания органов и построена топографическая перкуссия, т.е. перкуссия, дающая возможность отграничить один орган от другого. Определить его очертания и размеры. Вторая цель перкуссии - выявление патологических процессов в легких. Плевральных полостях и брюшной полости. Их удаётся обнаружить при нанесении перкуторных ударов одинаковой силы по симметричным местам с обеих сторон. Сравнивая при этом перкуторный звук, получаемый с той и другой стороны, замечаем разницу в нём и определяем уклонения от нормы. Этот вид перкуссии носит название сравнительной перкуссии. Оценка перечисленных качеств звука ( амплитуды, частоты и продолжительности), а также силы и высоты имеет практическое значение при диагностике патологических процессов в органах дыхания.

2.Учебная цель - освоить сравнительную и топографическую перкуссию лёгких.

В результате освоения темы занятиястудент должен уметь:

1. провести сравнительную перкуссию лёгких по передней, боковой, задней поверхности грудной клетки;

2. оценить данные сравнительной перкуссии и давать им клиническую трактовку;

3. определить высоту стояния верхушек спереди и сзади; ширину полей Кренига, оценить полученные данные;

4. находить нижнюю границу лёгких по всем топографическим линиям; оценивать все полученные данные;

5. определить активную подвижность нижнего края лёгких; оценить полученные данные.

 

Для формирования умениястудент должен знать:

1. Диагностическое значение перкуссии как метода объективного исследования больного;

2. Физические основы перкуссии;

3. Виды перкуссии (по цели, по силе, по методике)

4. Свойства звуков;

5. Зависимость свойств звука от физического состояния перкутируемых органов;

6. Расширение перкутируемого звука над различными областями тела (ясный легочный звук, притупленный, тимпатический, тупой бедренный)

7. Характеристику основных перкуторных звуков;

8. Правила и технику перкуссии;

9. Опознавательные топографические линии на грудной клетке;

10. Места сравнительной перкуссии лёгких;

11. Общие правила топографической перкуссии.

12. Изменения перкуторного звука над лёгкими в патологии и его диагностическое значение.

 

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

 

1. Физические основы перкуссии. Дать характеристику перкуторного звука над легкими у здорового человека.

2. Назовите топографические линии и ориентировочные точки для счета ребер на грудной клетке.

3. Каковы правила топографической перкуссии, порядок определения границ легких?

4. Назовите границы легких у здорового человека.

5. Какие изменения границ легких могут быть при заболеваниях легких и плевры?

6. Назовите внелегочные причины изменения границ легких.

7. Какова цель сравнительной перкуссии?

8. Правила и порядок сравнительной перкуссии.

9. Перечислите варианты перкуторных звуков над легкими при заболеваниях органов дыхания.

10. Какие изменения перкуторного звука возникают при повышении воздушности легочной ткани?

11. Как изменяется перкуторный звук при уплотнении легочной ткани (очаговом, долевом)?

12. Как изменяется перуторный звук при наличии полости в легочной ткани?

13. Какие изменения перкуторного звука возникают при скоплении в полости плевры жидкости?

 

1. Вид занятия:практическое занятие
2. Продолжительность аудиторной СРС: 80 минут
3. Оснащение:унифицированная схема истории болезни (для каждого студента); словарь-справочник по латинской терминологии в пропедевтике внутренних болезней (для каждого студента); видеокассета с записью демонстрации клинических методов обследования органов дыхательной системы, мультимедийные презентации по теме занятия, клинические истории болезни (5-6 больных); пациенты с различными заболеваниями (1 пациент на 2-х студентов), графологические структуры темы «Сравнительная и топографическая перкуссия лёгких в норме и патологии».

Содержание занятия.

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

- Задания для самоконтроля:

Тесты (см. приложение 1):

Задание (тест) 1.

Задание (тест) 2.

Задание (тест) 3.

Типовые задачи (см. приложение 2).

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия и демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме:

- Правила и техника перкуссии;

- Общие правила сравнительной перкуссии;

- Общие правила топографической перкуссии;

- Границы лёгких в норме

 

Преподаватель демонстрирует основные перкуторные звуки (ясный лёгочный, тупой, тимпатический), уточняет путём опроса физические основы перкуссии; наружную топографию грудной клетки, проводит отсчёт рёбер, технику топографической перкуссии (постановка пальца параллельно искомой границе; перкуссия от ясного звука к тупому, правильное определение по краю пальца).

Демонстрация преподавателем порядка топографической перкуссии лёгких: определение высоты стояния верхушек, пространства Кренинга; определение нижних границ, активной подвижности нижнего края.

Демонстрация на больном техники сравнительной перкуссии и порядка её проведения (постановка пальца - плессиметра, сила удара, одинаковая плотность прижатия пальца-плессиметра).

Демонстрация способов перкуссии:

1.Непосредственный:

по Ауенбруггеру Л. - 4 пальцами правой руки;

по Яновскому Ф.Г. - одним пальцем правой руки;

по Образцову В.П. - соскальзывающим пальцем правой руки;

2.Посредственная перкуссия:

- молоточком по плессиметру - Пиори

3.Сравнительная

4.Топографическая

5.Громкая, средней силы, тихая, тишайшая (пороговая)

 

7.3. Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя (курация больных, оформление результатов проведенных исследований – написание фрагмента истории болезни).

 

Задание №1 - провести под контролем преподавателя сравнительную перкуссию легких с соблюдением следующих правил: а). В качестве плессиметра используется средняя фаланга среднего пальца левой руки; б). Сила перкуторных звуков должна быть одинакова на сравниваемых участках; в). На каждый участок наносится 2 удара: один более слабый и отрывистый, второй более сильный и продолжительный – «припечатывающий».

Палец - плессиметр располагать следующим образом:

- спереди: надключичные ямки – параллельно ключице; первое межреберье - параллельно ребрам по среднеключичной линии; второе межреберье – параллельно ребрам по среднеключичной линии; третье межреберье – параллельно ребрам на среднеключичной линии.

-боковая поверхность: подмышечная впадина – палец–плессиметр становится перпендикулярно; четвертое межреберье – параллельно ребрам по передней подмышечной линии; пятое межреберье – параллельно ребрам по средней подмышечной линии.

- сзади: надлопаточная область – палец плессиметр перпендикулярно краю трапециевидной мышцы; верхняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику; средняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику; нижняя треть межлопаточного пространства – плессиметр параллельно позвоночнику; подлопаточная область – плессиметр в восьмом межреберье параллельно ребрам, центр его на подлопаточной линии; подлопаточная область – плессиметр в девятом межреберье, центр – на подлопаточной линии; лопатка – плессиметр в центре лопатки, вертикально.

У здорового человека над грудной клеткой – ясный легочный звук. Во время перкуссии оценивать звук в каждой обследованной точке и сопоставлять его в симметричных участках.

 

Задание №2 - провести под контролем преподавателя топографическую перкуссию легких у больных без патологии дыхательной системы с соблюдением следующих принципов:

а). В качестве плессиметра используется основание ногтевой фаланги среднего пальца левой руки;

б). По силе удара топографическая перкуссия – тихая;

в). В каждой точке наносить не менее 2 и не более 3 отрывистых ударов;

г). Палец – плессиметр располагать параллельно искомой границе;

д). Сравнение звуков вести от громкого к тихому.

Задание №3 - определить нижнюю границу правого и левого легкого по соответствующим топографическим линиям: справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней , средней, задней аксиллярной, лопаточной и околопозвоночной; слева – начиная с передней подмышечной.

Задание №4 - определить высоту стояния верхушки легких спереди и сзади и ширину полей Кренинга.

Задание №5 - определить активную подвижность легочных краев справа по среднеключичной линии, по средней подмышечной линии, по лопаточной линии и слева по средней подмышечной линии и лопаточной линии.

Задание №6 - записать полученные данные. Форма и пример записи:

Нижние границы легких:

СправаСлева

ОГЛ Верхний край 6 ребра *

СКЛ Нижний край 6 ребра *

ППЛ 7 ребро

СПЛ 8 ребро

ЗПЛ 9 ребро

ЛЛ 10 ребро

ОПЛ На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек:

Справа Слева

спереди - 3 см выше 3 см выше

ключицы ключицы

сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

По среднеключичной линии

справа – 4 см слева ----

По средней подмышечной линии

справа -7 см слева – 7 см

По лопаточной линии

справа – 4 см слева – 4см

Задание №7 - провести сравнительную и топографическую перкуссию у больных с различными заболеваниями органов дыхания, оценить звук над всей грудной клеткой и локальные его изменения (тупой, притупление, тимпанический, коробочный).

Задание №8 - записать полученные данные. Форма и пример записи: «…над поверхностью грудной клетки определяется коробочный звук.», «… над легочными полями ясный легочный звук, справа книзу от угла лопатки притупление на ограниченном участке.», «… справа книзу от угла лопатки и в аксиллярной области тупой звук, над остальными отделами ясный легочный.».

7.4 – Контроль освоения темы занятия:

- Материалы для контроля уровня освоения темы:

тесты (приложение №1),

ситуационные задачи (приложение №2).

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1). Отечественные терапевтические школы:

В.П.Образцова – Н.Д.Стражеско;

В.Х.Василенко; Е.м.Тареева; А.М.Мясникова.

2). - самостоятельный разбор студентами текущих и архивных историй болезни стационара для анализа пропедевтических ошибок.

- даётся задание по составлению следующих схем: Перечислить все заболевания органов дыхания, при которых встречается:

- тимпатический перкуторный звук

- коробочный звук

- притупленно-тимпатический звук

- тупой перкуторный звук над лёгкими.

 

 

Литература.

Основная:

1. Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 763 с. - Словарь терминов: с. 717-744. - Предм. указ.: с. 745-763. - ISBN 5-9704-0368-7
2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 848 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413968.html

 

Дополнительная:

1. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты / Учебное пособие / под редакцией Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400с.
2. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие/ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - М., Медпресс-информ, 2009. - 324с.
3. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум / В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов. – М., Литтерра, 2007. - Т.1, 3-е издание. – 560с.
4. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Текст] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2012. - 111 с.
5. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2011. - 112 с. // Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных / ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: А. Г. Хасанов, Н. Р. Кобзева, И. Ю. Гончарова. – Электрон. дан. – Уфа: БГМУ, 2009-2012. – Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.