Неэффективность лечения

Недостаточный ответ на заместительную терапию T₄ возможен по нескольким причинам (рамка 3-8). Наиболее распространенной из них является неправильный диагноз гипотиреоза. За гипотиреоз можно принять гиперадренокортицизм, особенно при отсутствии других характерных для него клинических признаков, таких как полиурия и полидипсия. Такая ошибка обусловлена подавлением выработки тироксина под действием кортизола. Другие причины нарушений кожи (например, атопический дерматит или реакция на слюну блох) также иногда принимают за гипотиреоз. Нераспознанное влияние сопутствующего заболевания на результаты исследования на тироксин – еще одна распространенная причина ошибочного диагноза гипотиреоза. При недостаточном ответе собаки на терапию L-T₄ натрия следует критически пересмотреть анамнез, результаты клинического осмотра и лабораторных анализов, которые послужили причиной назначения заместительной терапии, а также тщательно обследовать животное на сопутствующие заболевания. Кроме того, необходимо оценить график лечения, в том числе соблюдение рекомендаций владельцем, правильность дозы и периодичности введения, установить, не используются ли просроченные препараты или некоторые непатентованные препараты L-T₄ натрия, экстракты щитовидной железы или комбинированные препараты тироксина/трийодтиронина, а также нет ли нарушений всасывания L-T₄ натрия в кишечнике из-за сопутствующих желудочно-кишечных заболеваний или дачи препарата с кормом. При подозрении на плохое всасывание в ЖКТ можно заменить T₄ на T₃.

Лечение лиотиронином натрия (синтетический трийодтиронин)

Лиотиронин натрия не является препаратом выбора для начальной заместительной терапии гипотиреоза. Заместительная терапия лиотиронином натрия нормализует концентрацию T₃, однако приводит к низким или необнаружимым концентрациям T₄. И наоборот, терапия L-T₄ натрия нормализует концентрации как T₃, так и T₄, поскольку T₄ превращается в T₃. При лечении L-T₄ натрия сохраняется нормальная регуляция превращения T₄ в T₃, таким образом, регуляция концентраций T₃ остается физиологической и снижается риск ятрогенного гипотиреоза (Siegmund et al, 2004).

Терапия лиотиронином показана в случаях, когда L-T₄ натрия не дает эффекта у собаки с подтвержденным гипотиреозом, при подозрении на нарушение всасывания в кишечнике в качестве причины недостаточного ответа на L-T₄. Нарушение всасывания L-T₄ натрия следует подозревать при низких базальных концентрациях T₄ в сыворотке, высоких концентрациях ТСГ и отсутствии повышения концентрации T₄ после дачи L-T₄ натрия внутрь. Кроме того, в таких случаях следует учитывать возможность присутствия аутоантител к тироксину, препятствующих анализу методом РИА. Всасывание T₃ в ЖКТ после приема внутрь близко к 100%, в то время как всасывание L-T₄ натрия составляет всего 10-50% от введенной дозы. Более полное всасывание T₃ отражает меньшее сродство содержимого кишечника к связыванию с T₃, особенно белков плазмы, секретирующихся в просвет кишечника.

Исторически лиотиронин применяли для лечения гипотиреоза у собак с нормальной концентрацией T₄, но низкой концентрацией T₃ в сыворотке. У таких собак часто подозревали дефект конверсии T₄ в T₃. В настоящее время известно, что большинство таких собак здоровы, имеют ЭПС или аутоантитела к T₃, приводящие к ложному занижению результата его определения. Нарушения превращения T₄ в T₃ не описано ни у одного вида, включая собак. В принципе, вероятнее всего, что дефекты превращения врожденные, поэтому пораженные щенки либо умирают вскоре после рождения, либо у них развивается кретинизм. Если принято решение лечить собаку с нормальной концентрацией T₄ и низкой T₃, сначала следует использовать L-T₄ натрия.

Начальная доза лиотиронина – от 4 до 6 мкг/кг массы тела раз в 8 ч. Как и в случае с L-T₄ натрия, время полувыведения из плазмы и достижения пика концентрации после введения лиотиронина варьируют у разных собак. У большинства собак время полувыведения лиотиронина из плазмы составляет примерно 5-6 ч, пик концентрации наблюдается через 2-5 ч после введения. После клинического улучшения частоту введения можно уменьшать до двух раз в сутки. В случае возобновления клинических симптомов следует вернуться к графику введения трижды в сутки.

Кровь для контроля эффективности терапии следует отбирать непосредственно перед введением лиотиронина натрия и через 2-4 ч после него. При использовании этого препарата оценка концентрации T₃ в сыворотке обязательна, так как риск тиреотоксикоза гораздо выше. При достаточной заместительной терапии T₃ концентрации T₄ в сыворотке низкие или необнаружимые в связи с подавлением ТСГ и способности превращения T₃ в T₄ по механизму отрицательной обратной связи. Рекомендации по коррекции дозы при заместительной терапии T₃ сходны с таковыми для препаратов T₄. У собаки, получающей правильную дозу, концентрации T₃ до и после введения препарата T₃ должны быть в пределах нормы.