Переломы лодыжек с подвывихом стопы кпереди или кзади – особенности диагностики и лечения.

Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.

В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа поврежденийи их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек. Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, блок таранной кости может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем таранная кость упирается в малоберцовую и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие этого возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи.

Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри.

Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.

П е р е л о м ы П о т т а —Д е с т о . Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение — перелом соответственно заднего или (реже) переднего края

большеберцовой кости. В ≪—классическом≫ варианте пДесто перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается вывихом стопы кзади, а переднего края — кпереди.

Для п е р е л о м о в ы в и х а П о т та—Де с т о с п е р е л о м о м з а д не го к р а я б о л ь ш е б е р ц о в о й к ос ти характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен (вывих стопы кзади), пальпаторно определяют свободный передний край большеберцовой кости.

Для п е р е л о м о в ы в и х а По т та—Де с т о с п е р е л о м о м п е р е д не г о к р а я б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и характерно положение стопы в положении тыльного сгибания. Передний отдел стопы удлинен (вывих стопы кпереди), пальпация области переднего края большеберцовой кости резко болезненна. Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей комбинации деформаций в области голеностопного сустава. При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Любые движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления.

Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные движения.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава в двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.

Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.

Основные направления консервативного лечения остеоартрозов, принципы медикаментозной терапии. Вика, ее билет 43

3. Задача. Девушка 19 лет жалуется на боли в плечевом суставе при поднимании и отведении руки в сторону. Травма 3 дня назад. В троллейбусе удерживалась за поручни в вертикальном положении. При резком торможении стала падать вперед, но удержалась, повиснув на руке. В травмпункте на рентгенографии костных повреждений не выявлено. Был поставлен диагноз ушиба мягких тканей плеча, специального лечения не назначено. Отведение и сгибание в плечевом суставе более 60° невозможно из-за резкой боли. Пальпаторно – болезненная припухлость по нижнему контуру акромиального отростка лопатки, болезненное уплотнение в области передней порции дельтовидной мышцы. Боль усиливается при ротационных движениях, а также при заведении руки за спину. Сформулируйте предположительный диагноз. Назначьте дополнительное обследование для его подтверждения. Определите дальнейшую лечебную тактику.

Предварительный диагноз: Разрыв вращательной (ротаторной) манжеты плеча. В пользу этого диагноза свидетельствует непрямой механизм травмы и клиническая картина (Отведение и сгибание в плечевом суставе более 60° невозможно из-за резкой боли. Пальпаторно – болезненная припухлость по нижнему контуру акромиального отростка лопатки, болезненное уплотнение в области передней порции дельтовидной мышцы. Боль усиливается при ротационных движениях, а также при заведении руки за спину), а также исключение посредством рентгенографии наличия костных повреждений (вывихов, переломов).

Функциональные пробы при повреждении ротаторной манжеты:

• больной не может удержать отведенную до 90° руку и не может ее медленно привести — рука резко падает;

• давление на дистальный отдел отведенной руки провоцирует ее внезапное падение. А. Ф. Красновым и В. Ф. Мирошниченко предложен симптом ≪падающего флажка шахматных часов≫: активно или пассивно (поддерживая под локоть) выводят кпереди по горизонтали выпрямленную руку в среднем положении между супинацией и пронацией. Затем просят согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе до прямого угла. При этом плечо ротируется кнутри, а предплечье ≪падает≫ медленно вниз, что свидетельствует о недостаточности наружных ротаторов плеча.

Для получения дополнительной информации возможно применить контрастную артрографию, однако сегодня предпочтение отдают таким методам исследования как УЗИ, КТ и МРТ.

Лечение. Варианты операций, сводившиеся к необходимости осуществления широкого доступа к плечевому суставу и подшивания к костным образованиям разорванных тканей, ограничивали показания к оперативному лечению ввиду частого развития послеоперационных рубцовых изменений, требующих настойчивой разработки движений в постиммобилизационном периоде (через 6 нед фиксации). Повреждения, которые считали ≪частичными≫, предпочитали лечить консервативно (фиксация конечности в положении отведения, сгибания кпереди и наружной ротации плеча на срок до 4—5 нед). Сегодня с помощью более точных методов диагностики

(УЗИ, МРТ, артроскопия) выяснено, что в большинстве случаев травма ротаторной манжеты плеча происходит в субакромиальном пространстве с развитием ее ущемления (impingement-синдрома). Возможность выполнения малотравматичного артроскопического вмешательства позволила существенно расширить показания к оперативному лечению повреждений ротаторной манжеты плеча и добиться в большинстве случаев полного восстановления функции за счет устранения внутрисуставных патологических изменений и ранней функциональной нагрузки в послеоперационном периоде.

Билет № 28

1. Правила выполнения первичной хирургической обработки ран и исключения из них. Показания к дренированию и виды дренажей. Саша, его билет 47