Переломы таранной кости

Классификация. Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Механизм травмы — осевая нагрузка и резкая тыльная флексия стопы (например,

падение с высоты на ноги или резкое торможение автомашины при упоре ступнями). При

                          значительной осевой нагрузке на ногу таранная кость как бы      ≪раздавлив

большеберцовой и пяточной костями. Чрезмерное форсированное тыльное сгибание стопы приводит к перелому шейки. Эта локализация самая частая и составляет практически половину всех переломов таранной кости. Данный перелом может быть без смещения, с тыльным смещением головки таранной кости, а также с вывихом тела таранной кости кзади. Диагностика. Голеностопный сустав увеличен в объеме, активные движения в нем ограничены или вообще невозможны из-за резкой боли. Возможна деформация в верхнем отделе стопы и в голеностопном суставе. Стопа принимает положение подошвенного сгибания. Характер деформации зависит от плоскости перелома и величины смещения отломков. Пальпация области голеностопного сустава болезненна. Максимальную болезненность выявляют при пальпации во время попытки воспроизведения тыльного сгибания. Резкую болезненность отмечают также при осевой нагрузке и при поколачивании по пятке.

Радиологическое исследование. Рентгенограммы выполняют в прямой и

боковой проекциях. Наиболее информативна боковая проекция, на которой особое внимание следует уделить соотношению суставных поверхностей заднего отдела таранно-пяточного сочленения. В сомнительных (достаточно редких) случаях выполняется косая проекция при внутренней ротации стопы на 20°.

Догоспитальная помощь включает общее обезболивание (анальгетики) и наложение транспортной шины до верхней трети голени. Для иммобилизации можно использовать лестничные, пневматические или импровизированные шины. Введение анестетика вместо перелома должно быть отложено до поступления больного в стационар или в травматологический пункт. Лечение. При переломах заднего отростка накладывают гипсовую повязку или применяют тугое бинтование на 2 — 3 нед. В случаях переломов таранной кости без смещения предпочтительно консервативное лечение

с иммобилизацией гипсовой повязкой__ до верхней трети голени на 8 — 10 нед. При переломах шейки таранной кости репозицию осуществляют вытяжением за стопу в положении крайнего эквинуса по оси голени с последующим выведением стопы в положение сгибания под углом 90°, срок гипсовой иммобилизации в таких случаях 2,5 —3,5 мес.

При лечении переломов и вывихов большое внимание должно уделяться восстановлению сводов стопы. Во время наложения гипсовой повязки свод

стопы тщательно моделируют. Физиотерапевтическое лечение начинают,

когда больной находится еще в гипсовой повязке. Главная задача механотерапии, массажа, ЛФК и физиотерапевтических процедур, проводимых после снятия гипсовой повязки, — восстановление движений в суставах стопы и формирование ее свода. Для профилактики посттравматического плоскостопия назначают ношение супинаторов на срок до одного года после травмы. В случаях неудачи закрытой репозиции необходимо прибегнуть к открытой репозиции и металлоостео- синтезу (см. рис. 32.3) в максимально ранние сроки (оптимально — в первые сутки).

Осложнения связаны с развитием аваскулярного некроза таранной кости или посттравматического артроза. Правильно выбранная тактика лечения (точная репозиция и надежная иммобилизация на весь срок сращения) позволяет избежать этих серьезных осложнений.

 Переломы пяточной кости

Классификация. Характерной особенностью переломов пяточной кости является многообразие типов переломов и большое количество среди них внутрисуставных (до 93 %). Различают вне- и внутрисуставные переломы (с указанием анатомической их локализации и степени компрессии), а также многооскольчатые (раздробленные) переломы. Различают также переломы расколотые (с образованием костных осколков) и компрессионные с вдавлением (импрессией) губчатой кости. Внесуставные переломы без смещения относят к легким повреждениям, внесуставные переломы со смещением и внутрисуставные переломы без смещения — к повреждениям средней тяжести, а внутрисуставные со смещением и многооскольчатые — к тяжелым.

Механизм травмы в подавляющембольшинстве — прямой. Основная причина— падение с высоты на ноги.

Диагностика. Отмечают боль в области повреждения, выраженный отек стопы. При легких и даже средней тяжести повреждениях пострадавшие иногда ходят, наступая на поврежденную ногу, однако нагрузка болезненна, а при более тяжелых переломах — невозможна. Для переломов пяточной кости характерны кровоподтеки на

боковых поверхностях пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Пальпаторно — болезненность по боковым поверхностям пяточной кости, а также с подошвенной стороны (что связано с размозжением амортизирующей подкожной клетчатки). Активные движения в голеностопном суставе резко ограничены, в подтаран- ном — невозможны. При наличии смещения отмечают также:

• вальгусную или варусную деформацию Пяточной области, увеличение ее ширины; • уменьшение расстояния от вершины наружной лодыжки до подошвенной поверхности;

• уплощение продольного свода стопы и ее отечность.

Радиологическое исследование. Решающим методом обследования является рентгенография, которую выполняют в двух проекциях: стандартной боковой и аксиальной. Боковая рентгенограмма должна захватывать всю стопу до кончиков пальцев, так как по ней не только определяют наличие перелома и характер смещения отломков, но и оценивают заинтересованность подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также изменение угла Белера. Аксиальная (тыльно-подошвенная) проекция дает информацию о боковом смещении бугра пяточной кости, состоянии задней части подтаранного сустава и поддерживающего отростка. 

Догоспитальная помощь. Выполняют транспортную иммобилизацию лестничными шинами и транспортируют пострадавшего в стационар. Необходимо полностью исключить нагрузку на поврежденную ногу. 

Лечение. Безусловно, необходимо стремиться максимально восстановить все анатомические взаимоотношения в поврежденной зоне, однако основной задачей лечения при переломах пяточной кости является восстановление продольного свода стопы. Методы лечения подразделяют на консервативные, полуактивные (скелетное вытяжение) и активные (оперативное лечение). К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е . Функционшьный метод применяют при переломах без смещения. Он заключается в придании конечности возвышенного положения и ранних пассивных движениях стопой. Через 1.5—2 нед (после спадения отека и купирования болевого синдрома) разрешают постепенно возрастающую дозированную нагрузку. Закрытую репозицию осуществляют в зависимости от вида перелома и характера смещения. При проксимальном смещении костного отлоМка его низведение можно осуществить тягой за спицу, проведенную через этот фрагмент или непосредственно над ним и натянутую в скобе. После этого — иммобилизация гипсовой повязкой с хорошо отмодслирован н ым сводом стопы на 4— 6 нед. Срок иммобилизаций 1 — 2 мсс.

С к е л е т н о е в ы т я ж е н и е применяют при переломах пяточной кости со смещением. Спицу проводят через бугор пяточной кости, а при необходимости

— и через большеберцовую кость с созданием тяги таким образом, чтобы бугор пяточной кости смещался книзу и кзади. Вытяжение можно осуществлять и за спицу, проведенную через мягкие ткани (кпереди от прикрепления ахиллова. сухожилия к пяточному бугру) по методу Г. С. Юмашева с соавт. Вытяжение проводят в течение

3 — 4 нед, затем конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 2,5 — 3 мес с момента травмы.

                          О п е р а т и в н о е л е ч е н и е .             ≪О т крытые

≫ методы подразумевают остеосинтез погружными фиксаторами (спицами, винтами, моделируемыми пластинами, костными трансплантатами). Хорошие результаты получены при использовании различных модификаций аппаратов внешней фиксации, с помощью которых устраняются смещения и появляется возможность ранней

нагрузки на оперированную конечность. Сроки фиксации в таких аппаратах составляют 1 — 2 мес. При тяжелых травмах (многоосколь- чатых внутрисуставных переломах), когда восстановление нормальных анатомических

взаимоотношений невозможно, прибегают к операции первичного артродеза подтаранного сустава