Рутинные бесконтрольные вливания щелочных растворов (бикарбоната натрия) могут усугубить тяжесть состояния больного.

Бикарбонат натрия применяют при рН крови ниже 7,2, что, однако, уменьшает эффективность сосудосуживающих средств. Неоправданное назначение бикарбоната натрия ведет к уменьшению поступления кислорода в ткани и усиливает ацидоз в тканях центральной нервной системы.

Для борьбы с ацидозом необходимо также применение реотерапии для улучшения микро- циркуляции, инфузий маннитола для выведения кислых продуктов метаболизма и вспомогательной вентиляции легких.

Коррекция тонуса сосудов. Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что

его величина в большой мере определяет не только параметры системного кровообращения (например, сердечный выброс и артериальное давление), но и распределение потоков крови по нутритивному и шунтовому путям, что существенно изменяет степень оксигенации тканей. Более того, состояние пре- и посткапиллярного сопротивления сосудов создает условия для транскапиллярного обмена жидкости на участке капилляр — ткань, а изменения тонуса так называемых емкостных сосудов определяет регионарное распределение объемов крови в организме, регуляцию величины объема циркулирующей крови за счет ее депонирования или выхода из депо. Эти факторы свидетельствуют о большой патогенетической значимости нарушений тонуса сосудов в генезе шока и важности фармакологической коррекции имеющихся нарушений.

Вводить любые медикаментозные препараты, активно влияющие на сосудистый тонус, можно только после восстановления ОЦК! Недопустимо рассматривать введение сосудосуживающих средств как альтернативу инфузионным методам восстановления ОЦК. Применение адреналина, норадреналина показано лишь при полной остановке кровообраще- ния или при критическом уровне снижения систолического давления (менее 50 мм рт. ст.). При затянувшемся спазме периферических сосудов и введении значительных объемов жид- кости показано применение препаратов, активно снижающих общее периферическое сопротивление, уменьшающих возврат венозной крови к сердцу и тем самым облегчающих его работу. Все препараты вводят в вену капельно в дозах, снижающих систолическое давление примерно на 10 мм рт. ст.

Гормонотерапия. Введение больших доз (гидрокортизон — 500—1000 мг) глюкокортикои- дов, особенно в первые минуты лечения, оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почечных сосудов и проницаемость капилляров; устраняет адгезивные свойства форменных элементов крови; восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточного жидкостных пространств.

2. Переломы локтевого отростка – классификация, диагностика, оказаниепомощи в догоспитальном периоде, лечение.

Классификация. Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобладающем большинстве случаев перелом локтевого отростка является внутрисуставным — простым или оскольчатым . Важно выделять переломы без смещения и переломы с проксимальным смещением более 5 мм (такое смещение свидетельствует о разрыве сухожильных волокон над местом перелома, что определяет лечебную тактику).

Диагностика. При осмотре локтевого сустава определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглажены. Часто рука находится в вынужденном положении: она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения в локтевом суставе сохранены, но болезненны. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, активное разгибание предплечья при переломе со смещением (разрыв сухожилия трехглавой мышцы) невозможно. Для проверки возможности активного разгибания предплечья руку отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают в локтевом суставе до 90° и производят легкую внутреннюю ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. В области локтевого отростка пальпация вызывает болезненность, а давление — резкую боль. При переломе со смещением пальпаторно можно определить щель или западение между отломками. Вершина локтевого отростка расположена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гютера перестает быть равносторонним: боковые стороны становятся меньше основания. При переломах локтевого отростка, особенно многооскольчатых, возможно повреждение локтевого нерва. Это необходимо учитывать при обследовании больного.

Радиологическое исследование.Дляподтверждения диагноза достаточнарентгенография в двух проекциях. Наиболееинформативна боковая проекция,выполняемая в положении сгибанияв локтевом суставе до 90°.

Догоспитальная помощь. Необходима иммобилизация косыночной повязкой или транспортной шиной от верхней трети плеча до пальцев кисти. Обезболивание — общие анальгетики.

Лечение. Консервативное лечение: применяют при переломах локтевого отростка без смещения или с небольшим (до 2 — 3 мм) диастазом. Накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов на 3 — 4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом

90— 110°. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев кисти, а с 3-го — для плечевого сустава.

Затем повязку переводят в съемную на 7 —10 сут с разработкой движений в локтевом суставе. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 1,5 — 2 мес. Если на рентгенограмме в согнутом положении локтя выявляют диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разогнутом положении, руку фиксируют гипсовой повязкой в положении разгибания

предплечья сроком на 4—6 нед. Такой метод лечения менее комфортен для больного и чреват осложнениями: при раннем начале движений в локтевом суставе может наступить смещение костного отломка, а при позднем — стойкое ограничение

подвижности в суставе. Поэтому более оптимальным методом лечения при устраняющемся диастазе до 5 мм является операция остеосинтеза.

Оперативное лечние. При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до 1/ 3 его величины). При сочетании перелома локтевого отростка с передним вывихом предплечья нельзя удалять локтевой отросток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так как это может привести к рецидивам вывиха. Обязательным при всех вариантах операции при переломах локтевогоотростка является восстановление сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча,без чего не может быть полностью восстановлено активное разгибание в локтевомсуставе. После операции конечность фиксируют в положении сгибания предплечья до 90—110° с помощью гипсовой повязки или ортеза.

При простом (без осколков) переломе наиболее целесообразно провести остеосинтез восъмиобразной стягивающей проволочной петлей по Веберу. Для этого из отломка в локтевую кость вводятся параллельные спицы. Через локтевую кость и над свободными концами спиц 8-образно проводят проволочную петлю. Закручивают петлю, стягивая отломки. Свободные концы спиц загибают над проволокой и погружают в кость. Такой остеосинтез называют динамическим. Проволочная петля создает усилие на внешний кортикальный слой отростка, а напряжение трехглавой мышцы обеспечивает напряжение на внутренний, обращенный в сустав кортикальный слой. После операции динамического остеосинтеза восьмиобразной петлей можно или совсем отказаться от дополнительной внешней иммобилизации конечности или ограничить ее острым периодом в 5 —

10 сут после операции для лучшего заживления операционной раны. При косом переломе локтевого отростка можно дополнительно использовать стягивающий шуруп, проведенный перпендикулярно к линии излома. При оскольчатых переломах, когда не удается провести направляющие спицы, в зависимости от характера и количества промежуточных фрагментов можно провести остеосинтез восъмиобразной петлей или желобоватой пластиной с винтами. В последнем случаеоперация заканчивается иммобилизациейконечности гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом предплечьем. ЛФК проводят с первого дня после операции. Консолидация отломков наступает в течение 4 — 6 нед. Распространенные ранее методики

операции одним стягивающим винтом или лавсановыми кисетными швами недостаточно стабильны для ранних движений в суставе, требуют длительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и поэтому применяются редко.