Патогенез и классификация

Дегенерация межпозвонкового диска начинается с деполимеризации

гликозаминогликанов в пульпозном ядре, происходит деструкция коллагена в белково- полисахаридном комплексе, зависящая от повышенной активности катепсинов и самих хондроцитов, на которые большое влияние оказывают аутоиммунные процессы. Пролиферация хондроцитов сопровождается накоплением молочной кислоты, что усиливает проникновение гиалуронидазы и разрушение коллагена. Тот же процесс в области позвоночных и других суставов нарушает метаболизм синовиальной оболочки. В последней уменьшается продукция синовиальной жидкости, нарушается питание хряща. Пульпозное ядро сначала разбухает, затем высыхает, диск уплощается, и фиброзное кольцо начинает выпячиваться. В дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы. Через эти трещины ≪просачивается

≫ пульпозное ядро, которое за пределами фиброзного кольца образует грыжи межпозвонкового диска. Если это образование теряет связь с

диском, то становится его секвестром. Различают м е д и а л ь н ы е г р ы жи

(расположенные кпереди от задней продольной связки), парамедиальные грыжи

(образуются частично за задней продольной связкой, а частично—внеее) и л а т е р а л ь н ы е г р ыжи (находятся вне задней продольной

связки). По отношению грыжи к фиброзному кольцу диска и позвоночному канал}' различают протрузию, экструзию и секвестрацию (рис. 53.4).

Через трещины в фиброзном кольце в зону пульпозного ядра начинают прорастать сосуды, и в ядре начинается процесс фиброза и обызвествления, что в конечном итоге приводит к разболтанности позвоночно-двигательного сегмента. Таким образом, при остеохондрозе в позвоночно-двигательном сегменте возникает патологическая подвижность. Заднее соскальзывание образуется из-за разболтанности капсулы межпозвонкового сустава. Это взаимное смещение смежных позвонков с изменением поясничного лордоза является первым признаком остеохондроза: L-я стадия — рентгенологическая; 2 —3-я стадии — уплощение диска, утолщение и неровность замыкательных пластинок, образование передних, горизонтально направленных остеофитов; 4-я стадия — появление задних остеофитов, ведущих к сужению позвоночного канала и компрессии его содержимого. На поясничном уровне сагиттальный диаметр позвоночного канала не должен быть меньше */2 сагиттального диаметра тела соответствующего позвонка. Выпячивание диска приводит к еше большему сдавлению корешков и дурального мешка в позвоночном канале. При выпадении диска его выпавшая часть часто уплотнена, обызвествлена, может порвать заднюю продоль ную связку. Измененная часть диска при этом становится аутоантигеном. Уплощение диска становится причиной перегрузки дугоотростчатых суставов, что приводит к спондилоартрозу. В ответ на раздражение рецепторов в суставах наступает рефлекторное напряжение периартикулярных мышц: контрактурное замыкание, блокирование сустава, спондилопериартроз (дистрофический процесс в капсуле сустава). Кроме собственно позвоночника, опорность, статику и биомеханику позвоночного

сегмента определяют окружающие его мышцы. Мышечно-тони- ческое напряжение, возникающее вследствие патологической импульсации из пораженного позвоночного сегмента, со временем становится стойким. В мышцах появляются болезненные затвердения, узелки и плотные тяжи.

Развиваются дистрофические процессы в малокровоснабжаемых местах прикреплений сухожилий и других фиброзных тканей к костным выступам

(так называемый нейроостеофиброз, являющийся также результатом мышечнотонического напряжения). У лиц с недостаточно симметричной иннервацией, обладающих сниженной ловкостью, несовершенным прогнозированием моторных ситуаций, легко наступает дискоординация в работе мышц позвоночного сегмента и всего позвоночника. Это происходит при резком повороте, подъеме тяжести, беременности, в послеродовом периоде и др. При неожиданной нагрузке в позвоночном сегменте легко происходят сдвиг его элементов, выпячивание и выпадение диска. Вследствие патологической подвижности и постоянной травматизации тел смежных позвонков (отсутствие амортизации) развивается склероз замыкательных пластинок, предот вращающих повреждение костных балок. Возникающие костные разрастания (остеофиты) компенсаторно увеличивают поверхность, а, следовательно, уменьшают нагрузку на каждый квадратный сантиметр. Как правило, остеофиты при остеохондрозе из-за постоянной незначительной подвижности тел смежных позвонков не соединяются между собой и к блоку не приводят. Дегенеративный процесс, начавшийся в диске, распространяется на тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинки способствуют проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка, образуя так называемые внутрителовые грыжи диска. Под влиянием хронического раздражения возникают разрастания костной ткани позвонка (остеофиты), которые при остеохондрозе располагаются, как правило, перпендикулярно оси позвоночника. Остеофиты состоят из компактной кости. Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке неминуемо приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства.

Задача. Женщина 47 лет поскользнулась на льду и упала на вытянутую правую руку с опорой на кисть. Почувствовала резкую боль и хруст в области плечевого сустава. Объективно- поддерживает руку, согнутую в плечевом суставе в положении легкого сгибания кпереди.

Движения резко ограничены из-за болей. Визуально изменения контуров сустава определить затруднительно, так как женщина достаточно тучная. По сравнению с противоположной стороной в области правого плечевого сустава отмечается некоторое западение. Предположите возможные повреждения. Укажите симптомы, которые помогут сформулировать предварительный диагноз. Определите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде и в стационаре.

Задача. Женя, его билет 58

Билет № 26