Дифференциальная диагностика компрессинных и рефлекторных вертеброгенных синдромов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЕГЕТАТИВНЫХ И СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ (по А.Б. Сителю, 1998):

ВЕГЕТАТИВНАЯ БОЛЬ:

1) болевые ощущения – жгучая;

2) локализация ощущения – распространяется диффузно;

3) постоянство локализации боли – мигрирует;

4) определение зоны первичного возникновения боли – больной не всегда может определить;

5) зона прямой иррадиации боли – определение затруднено;

6) зона рефлекторной иррадиации боли – определяется;

7) зона реперкуссии – определяется;

8) расстройства рефлексов – выявляются нарушения вегетативных рефлексов;

9) действие светового раздражителя – всегда влияет отрицательно (усиливает боль);

10) болевые точки – сосудистые, вегетоганглионарные;

11) мимические реакции больного – может активно управлять мимикой;

12) вынужденная поза – нет;

13) сон – всегда нарушен;

14) течение болевого синдрома – болевые явления пароксизмальные;

15) действие анальгетиков – малоэффективно;

16) действие наркотических средств – уменьшают, но не купируют боль; 17) действие спазмолитических средств – оказывают временный благоприятный эффект.

СОМАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ:

1) болевые ощущения – тянущая, стреляющая, пульсирующая, ноющая;

2) локализация ощущения – четко локализованная, в определенном участке;

3) постоянство локализации боли – не мигрирует;

4) определение зоны первичного возникновения боли – всегда четко определяется больным;

5) зона прямой иррадиации боли – определяется четко;

6) зона рефлекторной иррадиации боли – отсутствует;

7) зона реперкуссии - отсутствует;

8) расстройства рефлексов – выявляются нарушения соматических рефлексов; 9) действие светового раздражителя – не всегда отрицательно влияет (можт отвлекать боль);

10) болевые точки – склеротомные, мышечные, кожные;

11) мимические реакции больного – четкие мимические проявления страдания;

12) вынужденная поза – как правило, вынужденная поза;

13) сон – нарушен процесс засыпания;

14) течение болевого синдрома – болевые явления, как правило, постоянные;

15) действие анальгетиков – на ограниченное время уменьшает болевые явления; 16) действие наркотических средств – боль купируется; 17) действие спазмолитических средств – неэффективны. 

4. Задача. Мужчина 32 лет во время соревнований по армреслингу получил травму плеча. Противнику удалось резко ротировать руку и положить предплечье пострадавшего на стол.

Рывок сопровождался резкими болями, хрустом в нижней трети плечевой кости и болями в кисти. Объективно - отек, небольшая деформация на границе средней и нижней трети плеча, отсутствие разгибания кисти, онемение 1-2 пальцев кисти. 

Вы – врач соревнований. Какое повреждение можно предположить? Профилактике каких ранних осложнений следует уделить особое внимание? Укажите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде, а также план обследования и лечения в приемном отделении стационара. 

Вывих плеча. Передний. 

Механизм травмы непрямой - нагрузка по оси отведенного и ротированного кнаружи плеча.

Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или сосуды. Вследствие этого возможны цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует.

Нервный пучок оказывается поврежденным в 10 % случаев. Чаще всего повреждается подмышечный нерв (снижение чувствительности по наружной поверхности плеча). Возможно также повреждение срединного, локтевого и лучевого нервов. Поэтому неврологическое исследование.

Диагностика. Рентгенологическое исследование в двух проекциях позволяет не только подтвердить наличие и характер вывиха, но и выявить сопутствующие переломы, что принципиально влияет на тактику лечения. Стандартной является переднезадняя рентгенограмма. В сомнительных случаях выполняют дополнительно рентгенограмму лопатки в строго боковой проекции. УЗИ и МРТ позволяют выявить характер патологии мягких тканей (разрыв ротаторной манжеты, повреждение Банкарта). А р т р о с к о п и я плечевого сустава в остром периоде позволяет не только точно определить характер внутрисуставных повреждений, но и выполнить реконструкцию поврежденных структур (при разрывах капсулы, повреждении ротаторной манжеты, отрыве хрящевой губы) без артротомии, что позволяет избежать пост-травматической нестабильности плечевого сустава и рецидивов вывиха. Поэтому сегодня все шире ставят показания к выполнению артроскопической диагностики и реконструкции даже после успешного вправления вывиха плеча.

Догоспитальная помощь включает иммобилизацию косыночной повязкой и анальгетики.

Лечение. После вправления свежих неосложненных вывихов лечение может проводиться амбулаторно. Больные с невправимыми и осложненными вывихами подлежат стационарному лечению. При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления в порядке оказания неотложной помощи.

Общим принципом, который необходимо соблюдать при вправлении вывиха, является его минимальная травматичность во избежание дополнительных повреждений капсульносвязочного аппарата при вправлении. Для этого необходимо достигнуть максимальной релаксации мышц, находящихся при острой травме в состоянии болевой контрактуры. Поэтому вправление вывихов выполняют под наркозом, и только в отдельных случаях — под проводниковой или местной анестезией.

Введение новокаина в плечевой сустав не может обеспечить адекватной анестезии при вправлении вывиха!

Для закрытого вправления методы – Способ Гиппократа-Купера, Кохера, Джанелидзе, Чаклина (подробнее стр. 214, нет смысла сюда это втюхивать).

Осложнения связаны как с повреждением (сдавлением) сосудов и нервов при вывихе или грубых попытках его вправления, так и с дефектами лечения. Травматичное вправление, неполноценная иммобилизация или несоблюдение ее сроков, ранняя функциональная нагрузка (особенно с подниманием руки вертикально вверх) приводят к формированию хронической нестабильности плечевого сустава, рецидивам вывихов, ограничению функции.

БИЛЕТ №31