Правила выполнения первичной хирургической обработки ран и исключения из них. Показания к дренированию и виды дренажей.

Операция ПХО ран разделяется на 3 последовательно выполняемых этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция.

I. Рассечение тканей. Как правило, рассечение производят через стенку раны.

Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При наличии нескольких расположенных близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z- образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью профилактики их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсосом).  

II. Иссечение тканей. Кожу, как правило, иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключением являются область лица и ладонной поверхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев. Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний, отслойки. Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию.Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению. Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще мышц. Затем рану дополнительно промывают растворами антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здоровых тканей, до появления фибриллярного подергивания, появления их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет ее изменяется до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз.Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения.

III. Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование. Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий. Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует сшить, так как в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга, и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц. Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размозженных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности произведенной обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов. Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей.

ПХО ран не производится:  

а) при сквозных ранах (напр., пулевых)  

б) при мелких, поверхностных ранах  

в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы  

г) не подлежат ПХО гнойные раны  

д) полное иссечение не осуществимо, если в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.)  е) шок.  

д) на лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать. Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО. Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.  

Показания к дренированию:

1. Удаление из раны или из полости экссудата, крови, выделяющегося экскрета: желчи, панкреатического сока, мочи, лимфы и др.  

2. Борьба с инфекцией. В адекватно дренированной полости возникают неблагоприятные условия для продолжения или прогрессирования инфекции. Дренаж позволяет осуществлять промывание инфицированной полости и вводить в нее антибактериальные лекарственные вещества.  

3. А). Превентивно-диагностическая функция дренажа обеспечивает раннее выявление таких осложнений, как кровотечение, несостоятельность анастомоза желудочно-кишечного тракта или желчных путей. Б). Превентивно-лечебная: при несостоятельности анастомоза содержимое полого органа не растечется в брюшной полости, а будет вытекать наружу по дренажу, что спасет больного от тяжелых осложнений.  

4. Планированное образование наружного свища паренхиматозного органа.  

Виды дренирования:

1. Резиновыми, хлорвиниловыми и другими трубками различного диаметра (дренажами), резиновыми или марлевыми полосками, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава, плевры, брюшную полость и др. Дренажи должны обеспечивать адекватный отток содержимого, обладать химической и биологической инертностью.

2. Дренаж капиллярный - изготовленный из волокнистых материалов (гигроскопической марли, шелковых или кетгутовых нитей и пр.), обладающих капиллярным действием.

3.Дренаж пластинчатый в виде полоски тонкой резины, вводимой в рану для предупреждения слипания ее краев и сохранения возможности оттока отделяемого.

4.Дренаж сигарообразный трубчатый с введенным в него узким марлевым тампоном, который можно легко менять. 

5. Дренаж сифонный трубчатый соединенный с нижерасположенным приемником и отсасывающий отделяемое по закону сообщающихся сосудов; обычно снабжен стеклянной вставкой для визуального контроля.

6. Спасокукоцкого дренаж вид сигаретного дренажа, при котором в качестве трубки используют палец резиновой перчатки с обрезанным концом.

7. Дренаж трубчатый клапанный снабженный на наружном конце клапаном, препятствующим засасыванию воздуха в дренируемую полость (обычно плевральную).

8. Дренаж аспирационный дренирование, осуществляемое путем создания вакуума в приемнике, включенном в дренажную систему. 

9. Дренаж внутренний дренирование, при котором создается отток скапливающейся жидкости в какой-либо полый орган или в жировую клетчатку. 

10.Дренаж наружный дренирование, при котором жидкость выводится на поверхность тела.