Остеохондроз позвоночника – этиология, патогенез, морфологические изменения.

Остеохондроз — тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которой лежит дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, а также изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате. Возникая у лиц наиболее работоспособного возраста, остеохондроз приводит к большим трудопотерям. И з общего количества больничных листов, выдаваемых неврологами, больше 70 % приходится на разные клинические проявления остеохондроза. Около 10 % больных становятся инвалидами.

Остеохондроз позвоночника — полиэтиологическое заболевание. Основные причины его развития и прогрессирования: травмы (последствия переломов и повреждений связок); микротравмы (сотрясения позвоночника, однотипные движения, длительное вынужденное положение); аномалии развития (незаращение дуги, люмбализация, сакрализация, тропизм суставных отростков и др.), вызывающие нестабильность позвоночника; ревматоидное поражение (особенно при распространенном остеохондрозе); аутоиммунные нарушения (появления аутоантител в межпозвонковых дисках при коллагенозе); сосудистые нарушения (изменения трофики диска вследствие нарушения микроциркуляции).

Патогенез и классификация Дегенерация межпозвонкового диска начинается с деполимеризации гликозаминогликанов в пульпозном ядре, происходит деструкция коллагена в белково полисахаридном комплексе, зависящая от повышенной активности катепсинов и самих хондроцитов, на которые большое влияние оказы­ вают аутоиммунные процессы. Пролиферация хондроцитов сопровождается накоплением молочной кислоты, что усиливает проникновение гиалуронидазы и разрушение коллагена. Тот же процесс в области позвоночных и других суставов нарушает метаболизм синовиальной оболочки. В последней уменьшается продукция синовиальной жидкости, нарушается питание хряща. Пульпозное ядро сначала разбухает, затем высыхает, диск уплощается, и фиброзное кольцо начинает выпячиваться. В дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы. Через эти трещины «просачивается» пульпозное ядро, которое за пределами фиброзного кольца образует грыжи межпозвонкового диска. Если это образование теряет связь с диском, то становится его секвестром ). Различают медиальные грыжи (расположенные кпереди от задней продольной связки), парамедиальные грыжи (образуются частично за задней продольной связкой, а частично — вне ее) и латеральные грыжи (находятся вне задней продольной связки). По отношению грыжи к фиброзному кольцу диска и позвоночному канал различают протрузию, экструзию и секвестрацию . Через трещины в фиброзном кольце в зону пульпозного ядра начинают прорастать сосуды, и в ядре начинается процесс фиброза и обызвествления, что в конечном итоге приводит к разболтанности позвоночно-двигательного сегмента. Таким образом, при остеохондрозе в позвоночно-двигательном сегменте возникает патологическая подвижность. Заднее соскальзывание образуется из-за разболтанности капсулы межпозвонкового сустава. Это взаимное смещение смежных позвонков с изменением поясничного лордоза является первым признаком остеохондроза: L-я стадия — рентгенологическая; 2 —3-я стадии — уплощение диска, утолщение и неров­ ность замыкательных пластинок, образование передних, горизонтально направленных остеофитов; 4-я стадия — появление задних остеофитов, ведущих к сужению позвоночного канала и компрессии его содержимого. На поясничном уровне сагиттальный диаметр позвоночного канала не должен быть меньше 1/2 сагиттального диаметра тела соответствующего позвонка. Выпячивание диска приводит к еше большему сдавлению корешков и дурального мешка в позвоночном канале. При выпадении диска его выпавшая часть часто уплотнена, обызвествлена, может порвать заднюю продольную связку. И змененная часть диска при этом становится аутоантигеном. Уплощение диска становится причиной перегрузки дугоотростчатых суставов, что приводит к спондилоартрозу. В ответ на раздражение рецепто­ ров в суставах наступает рефлекторное напряжение периартикулярных мышц: контрактурное замыкание, блокирование сустава, спондилопериартроз (дистрофический процесс в капсуле сустава). Кроме собственно позвоночника, опорность, статику и биомеханику позвоночного сегмента определяют окру­ жающие его мышцы. Мышечно-тоническое напряжение, возникающее вследствие патологической импульсации из пораженного позвоночного сегмента, со временем становится стойким. В мышцах появляются болезненные затвердения, узелки и плотные тяжи. Развиваю тся дистроф ические процессы в малокровоснабжаемых мес­тах прикреплений сухожилий и других фиброзных тканей к костным выступам (так называемый нейроостео-фиброз, являющийся также результатом мышечно-тонического напряжения). У лиц с недостаточно симметричной иннервацией, обладающих сниженной ловкостью, несовершенным прогнозированием моторных ситуаций, легко наступает дискоординация в работе мышц позвоночного сегмента и всего позвоночника. Это происходит при резком повороте, подъеме тяжести, беременности, в послеродовом периоде и др. При неожиданной нагрузке в позвоночном сегменте легко происходят сдвиг его элементов, выпячивание и выпадение диска. Вследствие патологической подвижности и постоянной травматизации тел смежных позвонков (отсутствие амортизации) развивается склероз замыкательных пластинок. Возникающие костные разрастания (остеофиты) компенсаторно увеличивают поверхность, а, следовательно, уменьшают нагрузку на каждый квадратный сантиметр. Как правило, остеофиты при остеохондрозе из-за постоянной незначительной подвижности тел смежных позвонков не соединяются между собой и к блоку не приводят. Дегенеративный процесс, начавшийся в диске, распространяется на тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинки способствуют проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка, образуя так называемые внутрителовые грыжи диска. Под влиянием хронического раздражения возникают разрастания костной ткани позвонка (остеофиты), которые при остеохондрозе располагаются, как правило, перпендикулярно оси позвоночника. Остеофиты состоят из компактной кости. Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке неминуемо приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства.

^Задача Девушка 17 лет ехала в автобусе, держась левой рукой за верхний поручень. При резком торможении автобуса она практически повисла на этой руке, почувствовала боль в области локтевого сустава. На следующий день, поскольку болезненность сохранялась, обратилась в травмпункт. При осмотре – деформации нет, видимых повреждений нет. Сгибание и разгибание в локтевом суставе свободные, боль при движениях незначительная. Какое повреждение можно заподозрить в данном случае? Определите характер дополнительного обследования и при подтверждении диагноза – лечебную тактику

Растяжение капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, (вывих плечевого сустава?)

Радиологическое исследование необходимо как до, так и после вправления вывиха. Рентгенография в прямой и боковой проекциях обычно достаточна для точной диагностики, позволяя констатировать вывих и его устранение, а также выявить сопутствующие костные повреждения.

Догоспитальная помощь. Попытки вправления вывиха допустимы только после рентгенологического исследования. Транспортную иммобилизацию при заднем вывихе осуществляют косыночной повязкой, при переднем — лестничной шиной или подручными средствами в положении выпрямленной руки.

Лечение. Вправление вывиха должно проводиться по экстренным показаниям из-за угрозы повреждения периферических нервов и сосудов. Предпочтительный вид обезболивания при вправлении — наркоз с целью максимального расслабления мышц. Для вправления заднего вывиха предплечья больного укладывают на спину. Рука отведена в плечевом и разогнута или слегка согнута в локтевом суставе. Следует избегать переразгибания предплечья. Хирург накладывает большие пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед. В этот момент помощник осуществляет

тягу по длине и сгибание предплечья После вправления локтевой сустав иммобилизируют задней гипсовой лонгетой на 7 сут в положении сгибания под острым углом (или под прямым углом, если избыточное сгибание вызвало р асстройство периферического кровообращения). Назначают ЛФК (сначала — в щадящем режиме, более активно — с 10-го дня). Трудоспособность восстанавливается через 20 — 30 сут.

Вправление переднего вывиха предплечья начинают из положения

выпрямленной руки. Помощник, проводя тракцию по длине конечности за кисть и предплечье, медленно его сгибает, тогда как хирург, поместив большие пальцы на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди и проксимально, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад и дистально. До и после вправления вывиха тнеобходим рентгенологический контроль. Применяют и видоизмененную методику После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечьи на 10—12 сут. Дальнейшее

лечение такое же, как при заднем вывихе. При неудаче ручного вправления можно осуществлять вправление оперативным методом, но только в том случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии ее (при невправленном вывихе оссификация наступает уже через 2 нед) лучше производить артродез или артропластику локтевого сустава.

Билет № 46.