Медикаментозная терапия

Проводится та же, что и в раннем периоде. Применяют лидазу, анаболические гормоны (ретаболил по 1,0 внутримышечно; курс лечения составляет 4—6 инъекций раз в неделю); актовегин по 0,2-1,0 г/сут внутривенно капельно, 2-3 нед); нейрометаболические препараты (фенотропил, пирацетам, энцефабол, церебролизин); вазоактивные (кавинтон, ницерголин, пентоксифиллин. стугерон, вазобрал). Для уменьшения выраженности антиоксидантного стресса назначают мексидол; тиогамма, берлитион 300 по 600 мг капельно 2—3 недели.

Поскольку у пострадавших быстро наступает общее истощение, сопровождающееся снижением реактивности, гипопротеинемией, гипохромной анемией, рацион питания должен быть калорийным, богатым животными белками, микроэлементами и витаминами. Витамины (особенно группы В) можно принимать внутрь в виде комплексов и внутримышечно; лучше мильгамму, доза препарата составляет 2 г. Курс лечения составляет 10— 14 иней, затем принимают внутрь по таблетке 3 раза в день 1—2 месяца.

3. Клинико-рентгенологическая диагностика, классификация остеоартроза крупных суставов Классификация II. С. Косинской является широко распространенной и достаточно простой. Она основана на клинико-рентгепологических признаках и включает три стадии:

I стадия характеризуется умеренным ограничением движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в суставе отсутствует. Обычно она возникает после продолжительной нафузки или в начале движения после длительного покоя. Рентгенологически определяют незначительное сужение суставной щели, небольшие костные разрастания, а также участки оссификании суставного хряща.

II стадия характеризуется прогрессированием ограничения движений в суставе, которые сопровождаются грубым хрустом. Болевой синдром резко выражен и уменьшается только после продолжительной разгрузки сустава. Контрактура в тазобедренном или коленном суставах приводит к функциональному укорочению конечности: появляются хромота, функциональный перекос таза, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Изменение статики усиливает нагрузку на межпозвонковые диски и способствует их дегенерации. Рентгенологически определяют сужение суставной щели в 2— 3 раза по сравнению с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Суставная поверхность деформируется, в эпифизарной зоне появляются зоны субхопдрального склероза и овальные участки просветления (кисты).

III стадия характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе: сохраняются лишь качательпые движения. При двустороннем поражении тазобедренных суставов больные передвигаются лишь на костылях, перемещая бедра вместе с тазом; движения в тазобедренном суставе невозможны (синдром «связанных ног»). При остеоартрозс коленного сустава, кромесгибателыюй контрактуры, может быть резко выражена боковая деформация оси конечности (чаще варусная) па уровне этого сустава. Рентгенологически суставная щель почти полностью отсутствует. Обе сочленяющихся поверхности резко дсформированы и расширены за счет краевых разрастаний. На фоне остеоиороза отмечают грубый склероз соприкасающихся участков и кистевидные просветления. Могут быть видны «суставные мыши» и обызвествленные параартикулярные ткани.

Сужение суставной щели является первым рентгенологическим признаком остеоартроза. Вначале это сужение незначительно и выявляется лишь при сравнении рентгенограмм симметричных суставов (при моноартрозе), однако по мере прогрессированил процесса оно становится более очевидным, а в конечных стадиях суставная щель едва прослеживается.

Остеофиты появляются позднее. Вначале они выглядят как легкие костные заострения в местах прикрепления связок и синовиальной оболочки на границе с гиалиновым хрящом, в дальнейшем — увеличиваются, существенно изменяя конфигурацию сустава.

Субхондральный склероз характеризуется уплотнением тени под замыка-тельной пластиной и прослеживается более отчетливо в самых нагружаемых участках эпифиза. В далеко зашедших случаях, когда из-за выраженных болей и ограничения функции конечности развивается остеопороз кости, субхондральный остеосклероз не только не уменьшается, но, напротив, нарастает.

Костные кисты выявляют в зоне эпифиза в поздних стадиях. Они имеют вид овальных просветлений с четкими контурами. Часть кист в результате микропереломов замыкатсльной пластины вскрывается в полость сустава.

При последующей импрессии замы-кательной пластины как результата «обрушивания» суставной поверхности в наиболее нагружаемых участках развивается ремодуляция {изменение конфигурации, деформация) суставной поверхности, дисконгруэнтность в суставе (подвывихи).

На рентгенограммах отмечают также окостенение участков капсулы. «Суставные мыши» визуализируются рентгенологически не во всех случаях, так как хрящевая ткань нереттеноконтрастна, однако при склерозировании, оссификации, а также нахождении в полости сустава костно-хрящевых фрагментов они определяются достаточно четко.

Из дополнительных методов исследования применяют ультразвуковую диагностику (У 3 И) и м а г и итн о-резо на н сную томографию (М РТ), которые позволяют оцепить состояние капсулы сустава, связок, менисков, окружающих сустав мягких тканей, выявить нерентгенконтрастные внутрисуставные хрящевые тела, уточнить размеры и локализацию костных кист, а в некоторых случаях и степень поражения хрящевой поверхности сустава. Таким образом, в упрощенном варианте клинико-рентгепологические критерии диагностики остеоартроза могут быть выражены следующим образом: а. Клинические критерии: боль в суставах, возникающая к концу дня и (или) в первую половину ночи; боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшающаяся в покос; деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гибердена и Бушера);

б. Рентгенологические критерии: сужение суставной щели; осчеофиты; субхоидральный остеосклероз; образование костных кист и ремодуляция суставной поверхности.

Для постановки диагноза достаточно наличия первых двух клинических и первых трех рентгенологических критериев.

4. Задача. Пациент 28 лет получил травму коленного сустава около 4 месяцев назад – подвернул ногу во время игры в футбол, почувствовал резкую боль. Сразу после травмы сустав значительно опух. В тот же день обратился в травматологический пункт, где при рентгенографии не выявлено костных повреждений. Выполнена пункция сустава, эвакуировано содержимое красного цвета, после чего рекомендовано ношение ортеза в течение 3 недель и прием противовоспалительных препаратов. В настоящее время беспокоит неустойчивость и постоянные умеренные боли в правом коленном суставе, сустав периодически немного опухает, потом эта припухлость спадает на фоне приема противовоспалительных препаратов. Может внезапно наступить резкая боль, иногда отмечает при движениях болезненные щелчки в суставе. Ходит в эластичном бинте. Сформулируйте предварительный диагноз, определите план физикального и инструментального обследования, укажите возможные варианты дальнейшего лечения.

Гемартроз. Повреждение мениска, разрыв БКС, и ПКС. План физикального и инструментального обследования: МРТ, УЗИ, Артроскопия, лечение оперативное, так как старая травма.

Билет № 50.

1. Приоритетные задачи при выполнении остеосинтеза и их отличия в лечении диафизарных и внутрисуставных переломов костей конечностей

2. Типичные переломы, характерные для детей, особенности диагностики и лечения переломов в детском возрасте.