Показания к экстренным операциям при политравме.

Выделяют четыре группы пострадавших в зависимости от степени их нуждаемости в проведении экстренных операций и манипуляций. 

1-я группа — пострадавшие, нуждаю­ щиеся в выполнении экстренного опера­ тивного вмешательства по жизненным показаниям (в большинстве случаев это пациенты с продолжающимся массивным внутриполостным кровотечени­ ем или с нарастающей компрессией головного мозга на фоне прогрессирующей внутримозговой гематомы, а также тяжелыми расстройствами дыхания). Вне зависимости от степени тяжести шока и наличия других (не до­ минирующих) повреждений этим пострадавшим выполняют экстренные операции: лапаротомию, трепанацию черепа, торакотомию или манипуляции (пункцию или дренирование плевральной полости) на фоне продолжающихся противошоковых мероприятий без предварительного выведения из шока. 

2-я группа — пострадавшие, нужда­ ющиеся в экстренном оперативном вмешательстве, но не имеющие витальных показаний (например, повреждение полого органа — кишки, мочевого пузыря, — без признаков массивного продолжающегося кровотечения в сочетании с костной травмой). Этим больным проводят кратковременную (2 — 4 ч) противошоковую терапию с целью предоперационной подготовки (стабилизация гемодинамики, коррекция гомеостаза). За это время при необходимости проводят дополнительное обследование. Экстренную операцию начинают по достижении положительного эффекта терапии.

3-я группа — пострадавшие с множественной открытой или закрытой травмой опорнодвигательной системы. На раны после временного гемостаза накладывают асептические повязки, переломы обезболивают и иммобили­ зируют временными (транспортными) шинами. Лечебные манипуляции (репозиции, пункции, наложение лечебных гипсовых повязок или скелетного вытяжения) или операции (хирургическая обработка ран, остеосинтез) проводят только после выведения из шока. Исключение может составить ф иксация переломов облегченными модулями стержневых или спицевых аппаратов.

4-я группа — пострадавшие с поли­ травмой, поступившие без витальных нарушений и признаков шока. Этих пострадавших немного, однако такие случаи встречаются (например, перелом обеих пяточных костей при прыжке на ноги, дистальных метаэпифизов обеих лучевых костей при падении на руки, перелом плюсневой кости и сотрясение головного мозга). После детального клинического обследования и исключения других, более тяжелых повреждений лечение проводят так же, как и при изолированной травме

Эндопротезирование коленного сустава при его заболеваниях и повреждениях – показания, типы эндопротезов Показания:

^• Гонартроз (деформирующий артроз) - обызвествление хряща, приводящее к его гибели, с деформирующим разрастанием костной ткани

^• Ревматоидный артрит

^• Аваскулярный некроз (асептический)

^• Опухоли кости, нарушающие функциональность сустава

^• Переломы бедренной или большеберцовой костей внутри сустава

^• Поражения сутставов из-за подагры

•  

При остеоартрозе применяют только тотальное эндопротезирование — замещение обеих суставных поверхностей. В качестве трущихся элементов эндопротеза чаще всего используют пары: металл —крупномолекулярный полиэтилен или керамика — крупномолекулярный полиэтилен. 

       По способу закрепления эндопротеза в кости выделяют цементное, бесцементное или комбинированное эндопротезирование. При цементном эндопротезировании имплантат закрепляют в кости с помощью специального полимера — костного цемента. При бесцементном эндопротезировании окончательное закрепление имплантата в костном ложе осуществляется в результате врастания в его поры костной ткани. 

Комбинированное эндопротезирование предусматривает цементное закрепление одного из компонентов эндопротеза и бесцементную фиксацию другого. 

Задача. Мужчина 46 лет, в драке получил удар палкой спереди в область правого коленного сустава. К врачу не обращался. Ходил с наколенником, опираясь на правую ногу, однако отмечал неустойчивость, особенно при спускании с лестницы. Со слов пациента, в месте удара был «большой синяк». За медицинской помощью обратился через

1,5 месяца. При осмотре – умеренная припухлость в области коленного сустава, подкожной гематомы нет. В области нижнего полюса надколенника – умеренная пальпаторная болезненность. Надколенник легко смещается в стороны и вверх.

Разрыв собственной связки надколенника. Гемартроз? 

Необходимо пропальпировать собственную связку (снижение тонуса). При напряжении четырехглавой мышцы бедра и при сгибании в положении сидя надколенник смещается вверх. 

Провести рентген. На боковых стрессовых рентгенограммах – высокое стояние надколенника.

Рентген с контрастом, МРТ. 

Лечение – пластика собственными тканями либо искусственным материалом. Далее гипсовый тур на 6-8 недель. 

Билет № 49.

1. Вывихи в суставах конечностей – классификация, клинические признаки, алгоритм лечения. Классификация вывихов

Вывихи разделяются на врожденные и приобретенные. В свою очередь приобретенные вывихи делятся на травматические и патологические. 

В группе травматических вывихов различают: свежие, которые могут быть открытыми и закрытыми, застарелыми, произвольными, привычными.

По степени смещения:

Вывих может быть полным (полное расхождение суставных концов) и неполными — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении). Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности. 

Исключения составляют:

позвоночник — вывихнутым считается вышележащий позвонок. ключица (различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки). плеча различают передний, нижний и задний. В зависимости от смещений кости. Диагностика вывихов

При обращении пострадавшего за помощью необходимо установить время, прошедшее с момента травмы, обстоятельство и механизм травмы и только после этого приступить к исследованию области повреждения в сравнительной оценке со здоровым суставом.

При разборе клинических симптомов следует обратить внимание на то, что все признаки вывиха можно разделить на достоверные и имеющие относительное значение. К числу первых можно отнести: пружинистое сопротивление (фиксацию) конечности, вынужденное положение, изменение функциональной длины конечности. К числу вторых:

деформацию области сустава, боль, нарушение функции. Наличие кровоподтеков и кровоизлияний в подкожную клетчатку является признаком перелома-вывиха. Непременным условием заключительного этапа диагностики вывиха должна быть рентгенография сустава в двух проекциях. Продемонстрировать рентгенораммы. Лечение вывихов

Изучение лечения пострадавших имеющих вывих начинается с обращения студентов на характер и методику обезболивания. Оно может состоять в местной анестезии области сустава или наркозе.

Под местным или морфинным обезболиванием можно производить вправление вывихов всех суставов, кроме бедра и голени, которые лучше вправлять под наркозом.

Излагается техника обезболивания, демонстрируются точки пункции суставов и введения растворов новокаина.

При разборе лечения обращается внимание на разновидности методик вправления вывихнутого суставного конца кости, различая рычаговые и тракционные способы. При первом суставной конец перемещают в обратном порядке в сравнении с тем, как это имело место в момент наступления вывиха. При втором вывихнутый конец кости оттягивают от суставной поверхности и после этого его стремятся сместить и поставить на прежнее место или же этот последний момент совершается самопроизвольно, как например, при вправлении вывиха нижней челюсти, плечевой кости.

В виде правила следует считать, что спустя 3-4 недели после травмы устранить вывих бескровным путем не удается и приходится прибегать к оперативному лечению.

2. Типичные осложнения у пациентов с повреждением спинного мозга, их профилактика. Осложнения травмы спинного мозга

• — прогрессирующая миелопатия — атрофия, кистозная дегенерация, вторичные нарушения кровообращения спинного мозга;

• — появление и нарастание трофических нарушений — пролежней, язв. твердых отеков ног, гетеротопической оссификации, поражающей крупные суставы,

• — различные пост травматические деформации позвоночника, вторичные вывихи и переломы, дегенеративные его изменения.

Для профилактики и лечения осложнений назначают пассивную и активную дыхательную гимнастику. Лечебная гимнастика в раннем периоде направлена на:

• — улучшение работы сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.

• — поддержание полного объема движении в суставах, предотвращение развития атрофии мышц, пролежней, контрактур, тугоподвижности в суставах; • — поддержание тонуса непарализованной мускулатуры,

• — общетонизируюшее воздействие.

При нижней спастической параплегии используют укладку в позе «лягушки» с Тобразным валиком.

При отсутствии грубых нарушений занятия лечебной гимнастикой можно начинать уже на 2-и день после травмы или операции с использованием дыхательных упражнений в статическом и динамическом режимах, упражнений для дистальных отделов конечностей, упражнений для проксимальных отделов без вовлечения мышц спины и шеи.

Физиотерапия

Физиотерапию в раннем периоде травмы спинного мозга назначают через 15 дней после легких травм. Она, прежде всего, направлена но уменьшение отека и восстановление в зоне травмы, улучшение коллатерального кровообращения, профилактику контрактур и пролежней. Применяют высокочастотные электромагнитные колебания на очаг поражения по 10—15 минут. Курс лечения — 10—12 процедур, назначаемых ежедневно.

Для профилактики контрактур используют физические методы, направленные на уменьшение боли и отека, улучшение кровоснабжения тканей.

Электростимуляция спинного мозга применяется для предупреждения патологических процессов в нервных структурах спинного мозга и раннего стимулирующего воздействия на сохранные его образования. Электростимуляция наиболее эффективна в остром и раннем периодах травмы. Применение этого метода в первые часы способствует более быстрому регрессу спинального шока, улучшению рефлекторной активности спинного мозга.