Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава – клиническая и инструментальная диагностика, принципы лечения.

При повреждениях капсульно-cвязочного аппарата определяющую роль играют разрывы коллатеральных (М К С и Б К С ) и крестообразных (ПКС и ЗКС) связок коленного сустава. Механизм повреждений. Причиной разрывов капсульно-связочного аппарата коленного сустава являются травмы, связанные с двигательной активностью и повышенными нагрузками (часто — спортивными) на сустав.

 Клинические симптомы. При повреждении ПКС отмечают положительный симптом «переднего выдвижного ящика» («А»), при повреждении ЗКС — симптом «заднего выдвижного ящика» («П»): ногу сгибают в коленном суставе до 120°, одной рукой фиксируют бедро, а другой охватывают голень и смещают ее кпереди или кзади . Смещение в пределах 5 — 10 мм расценивают как I степень (+), до 15 мм — как II степень (++), свыш е 15 мм — III степень (+ ++). Для выявления повреждений ПКС патогномоничным признан тест Лахманa (Lachman): из положения пациента на спине с распрямленными ногами коленный сустав слегка сгибают (на 15 — 20°) и смещают в перед­ незаднем направлении (рис. 30.9, в). Возможно инструментальное определение теста Лахмана с помощью специального прибора — артрометра, что позволяет получить точное значение величины смещения голени. Для проверки стабильности сустава во фронтальной плоскости определяют симптомы избыточной боковой девиации голени в положении разгибания в коленном суставе: одной рукой фиксируют бедро, а другой отклоняют голень в медиальную или латеральную сторону. 

При повреждении БКС отмечают положительный абдукционный тест (вальгусная девиация «М»), а при повреждении М КС — положительный аддукционный тест (варусная девиация «Л»), Степень боковой нестабильности определяют на основании угла отклонения оси голени: при полном разрыве коллатеральной связки девиация превышает 20° (III степень). 

Радиологическое исследование. Рентгенограммы в стандартных проекциях иногда выявляют расширение медиальной или латеральной суставной щели коленного сустава, однако для получени я объективной оценкинеобходимо выполнить сравни тельные функциональные рентгенограммы с максимальной варусной и вальгусной нагрузкой на коленные суставы для объективизации повреждения коллатеральных связок и переднезадней нагрузкой на коленные суставы в положении Lachman для крестообразных связок. В то же время рентгенография выявляет лишь косвенные признаки повреждений связок (нестабильность). Непосредственно определить область разыва помогают ультразвуковое исследование имагнит-резонансная томография. 

Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин. Не следует пытаться определить нестабильность в коленном суставе до того, как будет проведено рентгенологическое исследование — при наличии переломов проведение таких тестов вообще противопоказано. 

Лечение. Так как изолированные повреждения связок коленного сустава (особенно — крестообразных) встречаются редко, для определения лечебной тактики необходимо руководствоваться определением степени нестабильности сустава на основании проведенных ф ункциональных тестов. Простая (медиальная или латеральная) нестабильность практически всегда является компенсированной, сложная — чаще субкомпенсированной (наиболее благоприятна антеромедиальная нестабильность — AM, наименее — постеролатеральная — ПЛ и постеромедиальная — ПМ ), комбинированная — декомпенсированной. При условии целости пассивных стабилизаторов сустава (костных компонентов) и повреждении относительно пассивных (связки, мениски) важную роль в восстановлении функции сустава играют активные стабилизаторы (мышцы). Вместе с тем при повреждениях коленного сустава часто развивается мышечнаягипотрофия, что может симулировать антеромедиальную нестабильность I —II степени даже без повреждения связок. При занятиях лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц, активные стабилизаторы в состоянии компенсировать недостаточность крестообразных связок на «+», редко — на «++». Из этого и следует исходить при определении лечебной тактики: в результате лечения необходимо достичь компенсированной формы нестабильности. Приповреждении коллатеральных связок в остром периоде иногда трудно поставить соответствующий диагноз, однако при консервативном лечении по поводу гемартроза (внешняя иммобилизация до 2 нед) у пациента гарантированно разовьется хроническая нестабильность. Консервативное лечение заключается в пункции (по показаниям) коленного сустава с наложением гипсового тутора на 6 нед в положении максимального отклонения голени в сторону поврежденной связки (уменьшая ее натяжение). Такое лечение эффективно при частичных разрывах, однако при полном повреждении БКС рубцовый регенерат в зоне разрыва образуется не во всех случаях, а при повреждении М КС вообще не образуется (ее концы можно сблизить только хирургическим путем). Неэффективны также попытки консервативного лечения разрывов БКС в отдаленные сроки (свыше 2 — 3 нед) с момента травмы. Оперативное лечение должно проводиться в первые 3 сут после травмы. В эти сроки при разрывах БКС возмож­но наложение перкутанного погруж­ ного шва (рис. 30.11, а). В более поздние сроки, а также при повреждении МКС применяют «открытые» оперативные методики. БКС укрепляют фасцией или сухожилием близлежащей мышцы, а в отдаленные сроки выполняют аутопластику или эндопротезирование полимерной лентой. После операции обязательно наложение внешнего фиксатора (гипсового тутора или шарнирного ортеза) на 6 нед, причем предпочтительнее — шарнирный ортез, так как он дает возможность разрешить ранние (через 3 нед) сгибательные движения в коленном суставе.

При повреждении крестообразных связок и субкомпенсированной нестабильности (А+ или А ++) в некоторых случаях возможно консервативное лечение (внешняя фиксация гипсовым тутором или ортезом до 6 нед с последующим укреплением актив­ ных стабилизаторов коленного суста­ ва). Даже при полных разрывах ПКС пациенты , ведущие малоактивный образ жизни, порой бывают удовлетворены результатом консервативного лечения на фоне субкомпенсированной нестабильности сустава. Пациентам с высокой физической активностью (особенно — спортсменам, лицам тяжелого физического труда) при полных разрывах крестообразных связок показано оперативное лечение. В свежих случаях и при отсутствии диастаза между фрагментами связки возможно ее восстановление сухожильным швом. Традиционно применялись и до сих пор не утратили значения «открытые» операции (доступ к суставу посредством артротомии) по восстановлению крестообразных связок с наложением швов (в свежих случаях при отсутствии диастаза) или пластикой связок с использованием аутотканей или искусственных материалов. Методик таких операций предложено много, все они имеют преимущества и недостатки. Сегодня наиболее эффективным и наименее травматичным является артроскопический метод операции, когда ревизии и санаци и (удаление повреж денных фрагментов) полости коленного сустава аутотрансплантат или эндопротез связки заводят в сустав и фиксируют под контролем артроскопа, не выполняя артротомии. После операции необходимо восстановительное лечение: до 6 нед — шарнирный ортез, затем — лечебная физкультура (разработка движений в суставе и укрепление активных стабилизаторов). В реабилитационном периоде следует учесть, что постоянное ношение внешнего фиксатора на коленном суставе (жесткого или шарнирного ортеза, наколенника из эластичной ткани, эластичных фиксирующих бинтов) не только выполняет защитную функцию, но и приводит к прогрессированию мышечных гипотрофий, ослабляя действие активных стабили­ заторов коленного сустава. Поэтому использование внешних фиксирующих повязок необходимо сочетать с активными занятиями лечебной физкультурой в целях укрепления мышц бедра и голени.