Отличия шока, вызванного механической травмой, от шока, вызванного термическим ожогом (клинические проявления, оценка степени тяжести, особенности противошоковой терапии)

Ожоговый шок рассматривается как разновидность травматического, но в нем имеются и существенные отличия от типичного травматического, которые определяются массивными сдвигами водных пространств с развитием длительно сохраняющегося отека, главным образом, в зоне термического поражения. Выход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство происходит в течение 12-18 и более часов, поэтому падение артериального давления при ожоговом шоке наступает не сразу после получения травмы, как при типичном травматическом. В связи с этим величина артериального давления, которая является первым показателем для оценки тяжести шока, при ожоговом шоке не имеет такого же значения. Отличается ожоговый шок от обычного травматического своей продолжительностью. Есть и другие отличия.

Ожоговый шок является гиповолемическим. Гиповолемия усугубляет тяжесть и удлиняет продолжительность нарушения кровообращения и, особенно, микроциркуляции, как на периферии, так и во всех внутренних органах. В первые часы после получения пострадавшим ожогов, еще при отсутствии массивных сдвигов в водных пространствах организма, тяжесть состояния больного связана с болевым синдромом и психоэмоциональным стрессом, которые служат пусковым механизмом к нейро-эндокринному ответу.

Травматический шок

Травматический шок – своеобразная общая реакция организма на ранение или повреждение, которая сопровождается нарушением и неуклонным ухудшением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного механического раздражителя. Этот патологический процесс касается практически всех систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат:

- гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования); - боль;

- нарушение целости костных образований;

- повреждение внутренних органов (сердце, печень, головной мозг).

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:

1. нейроэндокринной системы;

2. гемодинамики;

3. дыхания;

4. обмена веществ;

5. структуры клеток и тканей.

Травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения:

образование прижизненных микротромбов ("сладжей") – конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах и мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.

В течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Торпидная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:

Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.

При оказании доврачебной помощи:

- восстановить внешнее дыхание;

- остановить наружное кровотечение;

- введение обезболивающих средств (2% - 1,0 промедол);

- транспортная иммобилизация;

- при нарушении дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности: 5% - 1,0 эфедрин, 2 мл кордиамина;

- ИВЛ с помощью дыхательного аппарата (по возможности); - эвакуация в первую очередь.

Первая врачебная помощь направлена на поддержание жизненных функций организма, для чего используют указанные медикаментозные препараты, выполняют новокаиновые блокады, проводят инфузионную терапию.

Стандартная схема инфузионной терапии:

- полиглюкин 400 мл;

- лактасоль 1000мл или натрия гидрокарбонат 4%-300 мл;

- гидрокортизон 125 мл или преднизолон 60 мг;

- глюкоза 20% - 600 мл;

- раствор Рингера 1000 мл;

- инсулин 40 ЕД (20 ЕД в/в с глюкозой, 20 ЕД п/к).

После проведения противошоковых мероприятий пораженного немедленно эвакуировать для оказания квалифицированной медицинской помощи.

Ожоговый шок.

При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма. Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог, называется ожоговой болезнью. Начальным периодом ожоговой болезни может быть ожоговый шок.

Ожоговый шок как разновидность травматического шока является ответной реакцией организма на сверхсильное болевое раздражение в результате ожога. Это патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи, возникающий тот час после получения травм и приводящий к тяжелым расстройствам центральной и периферической гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего. Шок может возникнуть при ожогах II-IY степени, занимающих более 10 % поверхности тела или при ожогах I степени, превышающих 40-50 % поверхности тела. 

Основными клинико-лабораторными критериями ожогового шока являются:

1. Олигоанурия.

2. Гемоконцентрация. 

3. Нарушения гемодинамики .

4. Гипотермия.

Если имеется ожог дыхательных путей, то шок может развиться и при значительно меньших поражениях кожи. Диагностика ожогов дыхательных путей (ОДП) основывается на данных анамнеза и осмотра пострадавшего. Этот вид поражения обычно бывает при пожарах в закрытых помещениях, возгорании одежды, взрывах воздушно-газовых смесей. Характерными признаками ОДП являются:

ожоги слизистой оболочки рта, языка, зева, опаление волос в носовых ходах, одышка, осиплость голоса, кашель, боли в горле при глотании.

Имеется эректильная и торпидная фазы шока. Нередко затянувшаяся эректильная фаза протекает замаскировано, что может ввести в заблуждение ("состояние мнимого благополучия"). Главным признаком торпидной фазы ожогового шока является олигурия, а в тяжелых случаях – анурия. Ожоговый шок сопровождается циркуляторной гипоксией.

Нарушается способность тканей усваивать кислород. Из-за падения окислительных процессов температура тела понижена.

Диагностика тяжести ожогового шока.

Индекс Франка: каждый % площади поверхностного ожога подразумевается равным единице, а каждый % глубокого ожога равен 3 единицам.

Диагностические признаки ожогового шока.

Основные цели комплексного лечения ожогового шока • Устранение болевого синдрома и возбуждения. 

• Предупреждение и коррекция волемических расстройств.

• Нормализация реологических свойств крови. 

• Органопротекция. 

Основными задачами противошоковых мероприятий являются: q Поддержание систолического АД - более 100 мм.рт.ст. 

q Снижение ЧСС - менее 120 в мин. q Восстановление диуреза - не менее 50 мл/ч. 

q Снижение гематокрита до 45%. 

q Коррекция натриемии - в пределах 135 - 150 ммоль/л. 

Лечение обожженных в шоке базируется на патогенетических предпосылках и проводится по правилам интенсивной или реанимационной терапии. Порядок первичных манипуляций должен быть следующим.: q обеспечить проходимость дыхательных путей и респираторную поддержку при необходимости путем интубации трахеи или трахеостомии. 

q Провести обезболивание и при необходимости седацию, 

q Обеспечить адекватный венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены в зависимости от тяжести травмы) и начать инфузионную терапию; q Выполнить катетеризацию мочевого пузыря, q Ввести зонд в желудок. q Наложить повязки на обожженные поверхности. При глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию.

 q Обеспечить микроклимат в палате (температура воздуха в противошоковой палате должна быть не ниже 300 С).