Хирургическое лечение ожогов

При глубоких, но ограниченных по площади ожогах (до 10 % поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пораженных показаны оперативные методы - ранняя некрэктомия (4-й день после ожога) и первичная кожная аутопластика. Гомопластические пересадки кожи производят для временного закрытия обширных дефектов при тяжелом состоянии пострадавших.

При обширных ожогах иногда образуются большие вяло граоулирующие раны, которые медленно эпителизируются и заживают. В этих случаях показана свободная пересадка кожи.

Общее лечение определяется возможными осложнениями, нарушениями функций органов и систем. Сразу после ожога принимают меры предупреждения и лечения шока: согревание, покой, новокаиновая блокада и другие меры борьбы с болью, введение бромидов, переливание крови или плазмы, кровезаменителей. При ожоговом шоке резко нарушено всасывание жидкости из тканей в сосудистое русло, в связи с этим сердечные и болеутоляющие средства вводят в вену.

В последующие дни ведется борьба с гипопротеинемией, сгущением крови и интоксикацией: вводят большие дозы сыворотки, плазмы (1,0-1,5 л в день), изотонический раствор хлорида натрия (до 2 л), 40% раствор глюкозы (по 60-100 мл), 10% раствор хлорида натрия (по 40-50 мл), кровезаменители, белковые гидролизаты и др. В этой фазе течения ожогов показана интенсивная инфузионная терапия.

Основными причинами смерти при ожогах являются шок, токсемия, инфекция и эмболия.

Ожоги менее 10 % поверхности тела редко приводят к смерти; среди больных с поражением 50 % поверхности тела и больше процент летальности большой.

Вальгусное отклонение I пальца стопы. Степени деформации, сопутствующая патология. Диагностика, консервативное лечение, показания к оперативному лечению.

В а л ь г у с н а я д е ф о р м а ц и я I п а л ь ц а (hallux valgus) характеризуется рядом сопутствующих изменений в стопе: деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, хронический бурсит, экзостозы головки I плюсневой кости, поперечная распластанность стопы, варусное, а иногда и пронационное отклонение I плюсневой кости. Самым неблагоприятным является снижение опорности передневнутреннего отдела стопы, возникающее после соскальзывания головки I плюсневой кости с медиальной сесамовидной косточки в результате мышечного дисбаланса и укорочения сухожилий, представляющих как бы тетиву лука. В результате нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей, в проекции которых на подошвенной поверхности образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

Рентгенологическая оценка степени деформации стопы

Степень деформации	Угол между I и II плюсневыми костями, градусы	Угол отклонения I пальца, градусы
I	10-12	15-20
II	15	30
III	20	40
IV	Бол 20	Бол 40

 

На рентгенограммах проводят три прямые линии, соответствующие продольным осям I — II плюсневых костей и о основной фалангеI пальца, степень отклонения измеряют в градусах. 

При отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви разных конструкций. В более легких случаях (I степень) можно применить широкие поролоновые прокладки между I и II пальцами стопы, препятствующие вальгусному отклонению I пальца, а также подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Теплые ванны, массаж стоп и мышц голени, постизометрическая релаксация мышц, физиопроцедуры уменьшают боли.

Наибольшее распространение при плоскостопии I степени и отклонении I пальца не более 20° с наличием экзостоза на внутреннем крае головки I плюсневой кости получила операция удаления костно-хрящевых разрастаний по Шеде. Хотя патология стопы при этой паллиативной операции не устраняется, больные чувствуют облегчение и могут носить нормальную обувь. При выраженном плоскостопии (II и более степени) и отклонении I пальца стопы свыше 20° применяют сочетание следующих вариантов операций в разных комбинациях:

• удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости операция Шеде);

• резекция основания проксимальной фаланги 1 пальца (операция Брандеса);

• остеотомия основания I плюсневой кости с введением костного клина для отклонения этой кости кнаружи;

• перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально;

• формирование подошвенной поперечной связки аллотканью или лавсановой лентой, проведенной в виде восьмерки вокруг диафизов I и V плюсневых костей и стянутых на подошвенной стороне (модификация операции Куслика).

При остеотомии I плюсневой кости в зависимости от ее вида срок иммобилизации составляет 4—8 нед. В дальнейшем больным рекомендуют ношение ортопедической обуви с супинатором, поддерживающим продольный и поперечный своды стопы, в течение года после операции.

4. Задача. Женщина, 45 лет, поскользнувшись на льду, подвернула левую стопу кнутри. При попытке подняться опереться на левую ногу не смогла. При осмотре: выраженный отек, деформация в области левого голеностопного сустава, стопа вальгирована, резкая пальпаторная болезненность без четкой локализации. Кожа в области внутренней лодыжки натянута, бледного цвета. Сформулируйте предположительный диагноз Какие мероприятия следует выполнить в догоспитальном периоде? Тактика травматолога в приемном отделении стационара

Диагноз: Супинационный переломовывих лодыжки

Механизм повреждения форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри (супинация) и приведение (аддукция). При супинационном переломе происходят следующие повреждения.

1. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточномалоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки (линия перелома при этом проходит в поперечном направлении).

2. Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней лодыжки с переходом на большеберцовую кость, обусловленный давлением смещающейся кнутри таранной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих.

Диагностика. 

Отмечают боль и отек в области голеностопного сустава. Опорная функция нижней конечности при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. При супинационном переломовывехе стопа смещена кнутри и находится в вальгусном положении.

Рентгеновские снимки выполняются в переднезадней и боковой стандартных проекциях.

Наибольшие трудностипредставляет р ентгено л о гич еская о ц е н к а с о с т о я н и я д и с т а л ь но г о м е ж б е р ц о в о г о с и н д е с моз а. В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции малоберцовая кость на уровне синдесмоза не меньше чем на 1/3 перекрыта тенью большеберцовойкости. Если малоберцовая кость перекрыта большеберцовой костью меньше, говорят о частичном разрыве синдесмоза; если тени берцовых костей не перекрывают одна другую о полном разрыве. Более точную информацию получают при сравнительной рентгенографии обоих голеностопных суставов, снятых одновременно на одной рентгеновской пленке в косой проекции с ротацией голеней кнутри на 20°.

Догоспитальная помощь при повреждениях голеностопного сустава включает наложение транспортной иммобилизации (чаще всего это две лестничные шины — U -образная и задняя) до коленного сустава. Для обезболивания применяют общие анальгетики. С целью избежания возможного инфицирования анестезия места перелома допустима только в стерильных условиях перевязочной или операционной. При транспортировке пострадавшего в стационар конечности желательно придать возвышенное положение во избежание быстрого нарастания отека. Тактика: рентген? Далее решение вопроса о репозиции 

Билет № 70.

1. Классификация холодовой травмы, характеристика видов холодовых поражений.

2. Вывих голени – типичные механизмы, возможные осложнения, диагностика, оказание экстренной помощи и принципы лечения

3. Применение компрессионно-дистракционных аппаратов в ортопедии

4. Задача. Девушка 23 лет упала, катаясь на горных лыжах. Правая стопа осталась фиксированной, туловище и голень ротировались при падении кнаружи. При осмотре: боль и отек в средней и верхней трети голени; деформация, крепитация. Сформулируйте предположительный диагноз. Определите объем помощи, которую могут оказать очевидцы падения на склоне горы и медицинской помощи прибывшей врачебной бригадой в догоспитальном периоде. Укажите наиболее вероятный вариант лечебной тактики в приемном отделении стационара. 

 

                    1.      Классификация холодовой травмы, характеристика видов холодовых поражений.

Различают местную и общую реакции организма на воздействие низких температур: отморожение и общее охлаждение, или замерзание.

Отморожение — патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.

В клиническом течении отморожения различают два периода: скрытый и реактивный.В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением. Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушение тканей. Однако степень этого разрушения можно определить только после согревания отмороженных участков тела. В реактивном периоде, наступающем после согревания пораженных участков, начинают развиваться признаки отморожения, включая клиническую картину некроза и симптомы реактивного воспаления. Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границы протяженности и степень отморожения. В зависимости от глубины поражения отморожения делят на 4 степени, каждая из которых характеризуется своей морфологической картиной. При поверхностных отморожениях признаков некроза нет (I степень), или определяется гибель рогового, иногда сосочково-эпителиального слоев кожи (II степень). Поскольку ростковый слой практически не страдает, наблюдается полное восстановление кожных покровов, сошедшие ногти отрастают вновь, грануляции и рубцы не образуются. В отличие от этого, при глубоких отморожениях граница омертвения может проходить в глубоких слоях дермы, на уровне подкожной жировой клетчатки (III степень), или некроз захватывает все ткани пораженного участка, включая костную (IV степень). Гибель всех слоев кожи при отморожении III степени обусловливает развитие грануляций и образование рубцов. Окончательный уровень поражения при отморожении IVстепени определяется в первые 2 нед в виде мумификации или влажной гангрены. Однако, если демаркационная линия проходит через диафизы костей, этот срок может затянуться до 2—3 мес и более. При этом возможны патологические переломы. 

Под общим охлаждением понимают патологическое состояние организма, возникшее в результате воздействия холодовых факторов внешней среды. Замерзание человека имеет место при снижении температуры тела ниже 34 °С. Роль кровообращения заключается прежде всего в систематической доставке тепла к охлажденной поверхности тела. При наступлении спазма сосудов доставка тепла прекращается, что приводит к развитию тяжелых холодовых поражений. Роль нервной системы проявляется двояко: во-первых, при холодовой травме повышается общий тонус симпатической нервной системы вследствие гиперфункции надпочечников и, во-вторых, в результате длительного воздействия холода наступают патологические изменения сосудистой иннервации, появляется паралич сосудов, который приходит на смену спазма сосудов. При этом развиваются местные органические изменения сосудов (тромбоз, эндартериит), приводящие к глубокой ишемии тканей, и общие нарушения в виде отека головного мозга, венозной гиперемии в печени, почках, селезенке. В зависимости от интенсивности и продолжительности воздействия холода различают 3 степени тяжести общего охлаждения. Легкая степень

(адинамическая)проявляется чувством общей усталости, сонливостью, апатией, жаждой, затруднением активных движений, ознобом. У пострадавших обнаруживается холодная на ощупь «гусиная кожа», бледность или синюшность открытых участков тела. Речь его затруднена: он растягивает слова, произносит их по слогам (скандированная речь). Часто отмечается некоторое урежение пульса (до 60 уд/мин). Артериальное давление нормальное, дыхание не нарушено.

Температура в прямой кишке снижена до 35—33 °С. Средняя степеньтяжести общего охлаждения (ступорозная форма)характеризуется бледностью, синюшностью кожных покровов, иногда имеющих мраморную окраску. Обращают на себя внимание резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Движения резко затруднены из-за начинающегося окоченения. АД нормальное или незначительно понижено. Дыхание замедленное (8—12 в 1 мин) и поверхностное. Температура в прямой кишке снижена до 33—30 °С. Тяжелаястепень общего охлаждения (судорожная форма)характеризуется отсутствием сознания, наличием судорог. Длительное судорожное сокращение жевательных мышц, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки их распрямить встречают сильное сопротивление и иногда не удаются из-за наступившего окоченения. Нижние конечности полусогнуты, реже вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Пульс редкий (менее 34—32 уд/мин), слабого наполнения. Иногда он прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено или совсем не определяется. Дыхание редкое (до 3—4 в 1 мин), поверхностное, прерывистое. Зрачки сужены, слабо реагируют (или не реагируют) на свет.

Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание. Температура в прямой кишке ниже 30 °С.

Вывих голени – типичные механизмы, возможные осложнения, диагностика, оказание экстренной помощи и принципы лечения

Вывих голени сравнительно редкое(около 1 % всех вывихов), но тяжелое повреждение. При нем разрывается нетолько капсула, но и связки сустава, часто мениски. Нередко отмечают сдавление и повреждение подколенных сосудов и малоберцового нерва. Анатомо-биомеханические особенности. Стабильность коленного сустава определяется капсуло-связочным аппаратом и окружающими мышцами. Здесь следует упомянуть коллатеральные связки (большеберцовую и малоберцовую), ограничивающие в первую очередь боковую девиацию голени и крестообразные связки (переднюю и заднюю), препятствующие переднезаднему смещению голени. Вывих голени невозможен без разрыва этих связок. Внутренний и наружный мениски сустава, придающие конгруэнтность сочленяющимся поверхностям коленного сустава и амортизирующие нагрузку, прочно связаны между собой, с капсулой и с большеберцовой костью. Вывих голени может привести к их повреждению и интерпозиции между суставными концами. Важную роль в стабильности коленного сустава играет и его разгибательный аппарат (передняя группа мышц бедра, надколенник и его собственная связка). Необходимо обратить внимание на близость сосудистонервного пучка, так как в результате вывиха голени возможно повреждение его элементов из-за сдавления или перерастяжения. При полном вывихе голени повреждаются все или большинство стабилизирующих коленный сустав структур. При менее тяжелых повреждениях развивается хроническая посттравматическая нестабильность. Классификация. По направлениюсмещения голени возможны вывихи

передние, задние, боковые (наружные и внутренние), а также ротационные, включающие сочетание смещений в переднезаднем и боковом направлениях.

Чаще всего встречается передненаружный вывих.

Диагностика. 

Механизм травмы прямой или непрямой. Сразу после травмы пострадавший отмечает резкую боль, невозможность активных движений в коленном суставе, неопорность конечности. При полном вывихе нога выпрямлена, укорочена. В области коленного сустава отмечается штыкообразная деформация. Активные движения в коленном суставе отсутствуют, пассивные движения проверять нельзя из-за опасности повреждения подколенных сосудов. При подвывихе голени она находится в положении небольшого сгибания. Сустав деформирован, активные движения в нем отсутствуют, пассивные — крайне ограничены, резко болезненны. Укорочения конечности нет. При обследовании необходимо оценить степень нарушения кровообращения и иннервации дистального отдела конечности. 

Лечение вывихов голени во многом определяется сопутствующими повреждениями.

Повреждениями подколенной артерии сопровождаются 30—40% вывихов голени.

 При ротационном вывихе возможно, а при значительном смещении голени — неизбежно полное повреждение всех связок коленного сустава.

Уточнение характера повреждений коллатеральных и крестообразных связок должно проводиться только после вправления вывиха.

Радиологическое исследование. Рентгенография в двух стандартных проекциях позволяет уточнить характер вывиха и дополнительно выявить возможные костные повреждения.

Детализация повреждений капсульно-связочного аппарата до вправления вывиха не проводят.

Догоспитальная помощь. Вывих голени— тяжелая травма, при которой имеется опасность развития шока.  

Комплекс противошоковых мероприятий, включающий адекватное обезболивание, транспортную иммобилизацию (шинирование от ягодичной складки до пальцев стопы), инфузионную терапию, должен быть проведен. Госпитализация в стационар обязательна. Ни в коем случае нельзя пытаться исправить деформацию из-за опасности повреждения артерии и нерва.

Лечение. Из-за опасности усугубления нарушений кровообращения вправление следует проводить безотлагательно и под наркозом. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Проводят тракцию по оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону оси конечности. Давление на подколенную ямку и угловые движения противопоказаны из-за опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. Послевправления вывиха накладывают глубокуюгипсовую лонгету от ягодичной складки до пальцев стопы, проводят лечение гемартроза. Дальнейшее лечение может быть консервативным и оперативным. При к о н с е р в а т и в н о м лечении повязку переводят в глухую (или заменяют ее на ортез). Ходить разрешают с помощью костылей. Частичная нагрузка на ногу допустима через 6—8 нед. Продолжительность иммобилизации 2—2,5 мес. Дальнейшая тактика зависит от сопутствующих повреждений. Как правило, после вывиха голени развиваются достаточно тяжелые формы посттравматической нестабильности коленного сустава, требующие оперативного вмешательства. Поэтому с целью более быстрого выздоровления предпочтительнее о п е р а т и в н о е лечение в ранние сроки. После уточнения характера повреждений (УЗИ, МРТ, артроскопия) выполняют реконструкцию стабилизирующих структур коленного сустава с последующим реабилитационным восстановительным лечением. Если после вправления голени сохраняется ишемия, отсутствие пульса на дистальных артериях, показана экстренная операция — ревизия сосудистого пучка в подколенной области.

                    3.     Применение компрессионно-дистракционных аппаратов в ортопедии

В настоящее время наиболее широкое распространение при лечении как закрытых, так и открытых переломов получили методы чрескостного (внеочагового) и погружного компрессионного остеосинтеза. Достоинством компрессионного остеосинтеза прежде всего является возможность получить первичное сращение перелома посредством образования межуточной мозоли.

 

При погружном остеосинтезе производится открытая репозиция перелома и прочная фиксация отломков металлической конструкцией со сдавлением поверхностей излома. При погружных методах компрессионного синтеза плотное соприкосновение отломков и про­чное их удержание осуществляется или специальными устройствами на самом фиксаторе или съемными. После применения погружного остеосинтеза необходима иммобилизация гипсовой повязкой. Наи­большего распространения для погружного компрессионного остео­синтеза получили металлические конструкции С. С. Ткаченко, А. В. Каплана и А. И. Антонова, В. М. Демьянова и др. Показани­ем к лечению переломов методом погружного остеосинтеза является неэффективность консервативного лечения, неудача репозиции и вто­ричное смещение отломков. Большое распространение получил метод внеочагового компресси­онного остеосинтеза аппаратами Г. А. Илизарова, О. Н. Гудушаури, В. В. Волкова — Оганесяна, К. М. Сиваша, В. К. Калнберза и др

Основные требования к компрессионному аппарату складываются из нескольких положений и основные из них:

 

а) возможность производить полную закрытую репозицию отломков;

б) обеспечение прочной фиксации;

в) возможность индивидуализированного приме­нения аппарата в зависимости от локализации перелома, характера излома и тяжести повреждения мягких тканей;

г) сохранение движений в суставе после фиксации;

д) транспортабельность и мо­бильность больного после наложения аппарата.

Основными показаниями к применению чрескостного компресси­онного остеосинтеза являются:

 

а) свежие закрытые переломы голени и плеча, а также ложные суставы длинных трубчатых костей;

б) артродез крупных суставов;

в) удлинение диафиза костей;

г) утолщение истонченных трубчатых костей;

д) большинство переломов, осложненных инфекцией.

Показаниями к применению компрессионно-дистракционного шарнирного аппарата Волкова —

ОганесКомпрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 колец и более, а также 2—3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчивается гайка и контргайка. Аппарат стерилизуется кипячением. Перекрещивающиеся спицы проводятся в любых местах длинных трубчатых костей с учетом топографии сосудов и нервов. При проведении спицы, перед проколом кожи, соответствующие проколу участки кожи смещаются на 0,5—1 см. После проведения спиц на их концы надеваются марлевые салфетки, пропитанные спиртом, которые прижимаются пробками и концы их скусываются. Для фиксации спиц к кольцам следует подводить зажимы к спицам (а не наоборот) и после зажима концы спиц загибают. При фиксации спиц необходимо следить за тем, чтобы расположение отломков в оооих кольцах аппарата было одинако­вым. Стержни, соединяющие оба кольца, устанавливаются парал­лельно друг другу в симметричные отверстия в кольцах. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. После наложения аппарата обязательно производить рентгеногра­фию и в случае необходимости корригировать положение отломков. Стабильность фиксации при компрессионном остеосинтезе поддер­живается равномерным подвинчиванием гаек на 1/4 оборота каждого стержня до 2 мм через каждые 5—7 дней.

 

Чрескостные компрессибнные аппараты еще называются дистракционными, так как, кроме компрессии (сжатия), ими можно производить растяжение (дистракцию). Растяжение производится на 5—7-й день после операции по 1 мм в суткияна являются метафизарные, метаэпифизарные, внутрисуставные оскольчатые переломы.

Билет № 71.

1. Схема клинического обследования пациентов с повреждениями или заболеваниями опорно-двигательной системы. Значение жалоб, анамнеза, данных осмотра, перкуссии, пальпации. Другие методы исследования.

2. Классификация отморожений, способы диагностики поверхностных и глубоких поражений

3. Остеоартроз – этиология, патогенез, патоморфологические изменения.

4. Задача. Мужчина 46 лет, в драке получил удар палкой спереди в область правого коленного сустава. К врачу не обращался. Ходил с наколенником, опираясь на правую ногу, однако отмечал неустойчивость, особенно при спускании с лестницы. Со слов пациента, в месте удара был «большой синяк». За медицинской помощью обратился через 1,5 месяца. При осмотре – умеренная припухлость в области коленного сустава, подкожной гематомы нет. В области нижнего полюса надколенника – умеренная пальпаторная болезненность. Надколенник легко смещается в стороны и вверх. Укажите, какие повреждения можно предположить в данном случае? Какие симптомы необходимо проверить для установки предположительного диагноза? Какие дополнительные исследования нужно провести? На основании поставленного диагноза определите лечебную тактику.

Схема клинического обследования пациентов с повреждениями или заболеваниями опорнодвигательной системы. Значение жалоб, анамнеза, данных осмотра, перкуссии, пальпации. Другие методы исследования.( глава 3)

В схему обследования входят следующие диагностические исследования:

1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания;

2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия;

3) измерение длины и окружности конечностей;

4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные); 5) определение мышечной силы;

6) рентгенологическое исследование;

7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава).

Жалобы

Частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли (определяются локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или нарушения функции, наличие деформации и косметического дефекта.

Следует учитывать, что нередко интенсивность болей не соответствует месту основного заболевания, а носит отраженный характер.

Анамнез

К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания.

При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса в кости.

При обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходимо выяснить ряд специфических вопросов для данной группы заболеваний.

При врожденных деформациях уточняется семейный анамнез. Необходимо уточнить наличие подобных заболеваний у родственников, течение беременности и особенности родов у матери, установить характер развития деформации.

При воспалительных заболеваниях важно выяснить характер начала процесса (острое, хроническое). Нужно установить, какова была температура тела, характер температурной кривой, не было ли предшествующих инфекционных заболеваний, спросить больного о наличии таких заболеваний, как бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.

При заболеваниях нервной системы. При деформациях, возникающих вследствие заболеваний нервной системы, следует выяснить, с какого времени замечены эти изменения, что предшествовало развитию данного заболевания (особенности течения родов у матери, инфекционные заболевания, травмы и т. п.), характер предшествующего лечения.

При новообразованиях нужно установить продолжительность и характер течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.

При дистрофических процессах следует выяснить доброкачественность их течения.

Осмотр

Осмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что пострадавшие, имеющие множественные переломы, обычно жалуются на наиболее болезненные места, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к тому, что другие повреждения не распознаются. Нельзя начинать мануальное исследование, не осмотрев больного. Обязательно рекомендуется проводить сравнение больной конечности и здоровой.

При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки.

При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться в положении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения. Различают положение конечности:

1) активное – человек свободно пользуется конечностью;

2) пассивное – больной из-за паралича или перелома кости не может пользоваться конечностью. Например, при переломе шейки бедренной кости конечность находится в положении наружной ротации; при параличе плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь, а кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность; при параличе лучевого нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное разгибание II–V пальцев и отведение I пальца отсутствуют;

3) вынужденное положение конечности или больного наблюдается при системных заболеваниях и может быть трех видов:

а) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка (анталгическая поза при люмбалгиях);

б) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в

суставных концах, такими как вывихи, анкилозы, контрактуры (поза просителя при анкилозирующем спондилоартрите, спастических параличах в результате контрактуры и анкилоза);

в) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах).

При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах.

При осмотре конечностей определяется аномалия направления (искривление), которая характеризуется нарушением нормальной оси конечности за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента либо за счет нарушения взаимоотношения суставных концов (вывихи) и чаще всего связана с изменениями в костях: искривление может быть обусловлено рахитом, дистрофией или дисплазией кости, нарушением ее целости вследствие травмы или новообразования.При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).

Форма и контуры суставов могут быть в виде:

1) припухлости (вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при остром процессе);

2) дефигурации (в результате экссудации и пролиферации в суставе и периартикулярных тканях при подостром воспалительном процессе);

3) деформации (нарушении правильной формы сустава, возникающем при хроническом дистрофическом заболевании).

При осмотре плечевого сустава можно заметить атрофию мышц или ограничение движений плеча и плечевого пояса; при осмотре локтевого сустава – сubitus varus и сubitus valgus, подкожные узлы, локтевой бурсит или ограничение движений (сгибание и разгибание, пронация и супинация), деформацию пальцев кисти и геберденовские узелки. 

Осмотр коленного сустава проводится в покое и во время нагрузки. Выявляются деформация сустава, его контрактура или неустойчивость. При этом возможны деформации genu varum (угол, открытый внутрь), genu valgum (угол, открытый кнаружи) и гиперэкстензия коленного сустава.

Осмотр стопы проводится в покое и при нагрузке. Определяются высота продольного свода стопы и степень плоскостопия, деформации стопы: hallux valgus, молоткообразный палец, узлообразование при подагре, конская (свисающая) стопа, варусная стопа или вальгусная стопа, приведенный и отведенный передний отдел стопы, неправильная походка (носками врозь или внутрь).

Осмотр спины проводится при заболеваниях позвоночника. Больной должен быть раздет и разут. Осмотр проводится сзади, спереди и сбоку. Определяют искривление позвоночника (кифоз, сколиоз), реберный горб.

Пальпация

После предварительного определения места проявления болезни приступают к пальпации деформированной или болезненной области. Пальпация осуществляется бережно, осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать защитной реакции на холод и грубую манипуляцию. Следует помнить, что пальпация – это ощупывание, а не давление. При выполнении этой диагностической манипуляции соблюдают правило – как можно меньше давить на ткани, пальпация выполняется обеими руками, причем их действия должны быть раздельными, т. е. если одна рука делает толчок, другая воспринимает его, как это делается при определении флюктуации.

Пальпация выполняется всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности можно использовать поколачивание по позвоночнику, тазобедренному суставу и давление по оси конечности или нагрузке в определенных положениях. Локальная болезненность определяется при глубокой пальпации. При пальпации рекомендуется пользоваться сравнительной оценкой.

Пальпация позволяет определить следующие моменты:

1) местное повышение температуры;

2) точки максимальной болезненности;

3) наличие или отсутствие припухлости;

4) консистенцию патологических образований;

5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах;

6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости;

7) положение суставных концов или костных отломков;

8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье;

9) пружинящую фиксацию при вывихе;

10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты;

11) атрофию или напряжения мышц;

12) баллотирование и флюктуацию.

Аускультация

При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация.

Перкуссия

К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Болезненность, связанная с гипертонусом паравертебральных мышц, определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV пальцами.

Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки.

Измерение длины и окружности конечности

Для более точного распознавания ортопедического заболевания или последствий травмы необходимо иметь данные о длине и окружности конечности.

Общие правила. Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д. При вынужденном положении конечности (контрактурах, анкилозах и т. п.) сравнительное измерение проводят, установив здоровую конечность в то же положение, что и больную. Предварительным этапом измерения является исследование оси конечности.

Ось <