Модели поведенческих изменений в свете проблемы ВИЧ/СПИД

Модель представлений о здоровье была впервые разработана задолго до открытия вируса ВИЧ, в 1950-е гг., для того что­ бы объяснить индивидуальные реакции на симптомы болезни, диагнозы, лечение и то, почему люди не участвуют в акциях по общественному здоровью и в меди­цинских программах (Rosenstock, Strecher & Becher, 1994). Эта модель строится на традиционной социальной психологии и основывается на тезисе о том, что вос­приятие личной угрозы служит неотъемлемой предпосылкой осуществления пре­вентивных (предупреждающих что-либо) действий.

Модель представлений о здоровье включает в себя 4 основ­ных компонента:

1. индивидуальные различия, которые влияют на поведение;

2. субъективное ощущение уязвимости и серьезности угрозы для здоровья;

3. ценности и ожидания от совершенных действий, в том числе предполагае­мые выгоды, препятствия, эффективность и необходимые затраты;

4. «рычаги» во внешней среде, запускающие действие.

Считается, что пред­ставления об угрозе потенциального риска и возможных исходах формиру­ют готовность действовать, в результате чего представления играют для поведения каузальную роль. Таким образом, модификация системы пред­ставлений влечет за собой поведенческие изменения. Субъективные суждения об уязвимости и серьезности угрозы опосредуются множеством факторов. Прежде всего, на превентивные действия человека могут подталкивать внешние и внутренние «рычаги». К защитному поведению человека могут побуждать такие внутренние факторы, как состояние его организма, включая соматические ощущения, а также события вокруг него, например сооб­щения в средствах массовой информации, и т. д. (Rosenstock, Strecher & Becher, 1994). Представления могут также быть опосредованы социодемографическими характеристиками, личностными особенностями и другими факторами индиви­дуальных различий. Осознает ли большинство людей, что ВИЧ-инфекция и смерть от СПИД а — это серьезные проблемы? По-видимому, да. Тем не менее, страх смерти или вос­приятие смерти как серьезной проблемы не всегда присутствует у людей, при­надлежащих к группам повышенного риска. В исследовании, посвященном рис­ку ВИЧ среди молодых людей, Хейз и его коллеги (Hays, Kegeles & Coates, 1990) приводят пронзительные слова ВИЧ-позитивного респондента: «Кажется, нико­му не будет никакого дела, если я умру». Нужно также уделить определенное вни­мание вероятности того, что осознание тяжести быть отвергнутым и нелюбимым зачастую перекрывает осознание тяжести инфекции и таким образом приводит к занятиям небезопасным сексом. Большинство показателей тяжести СПИДа , которые нам удалось найти, каса­лись той тревоги, которую порождает СПИД . Например, показатель индивидуаль­ной тяжести, который Монтгомери и его коллеги (1989) использовали в исследо­вании гомосексуалистов в Чикаго, касается «стресса, связанного со СПИДом , с самого начала и до последних дней». Разумеется, у тех, кто воспринимает СПИД как серьезное заболевание, вероятно, обнаружатся и тревога, и беспокойство. Од­нако тревога по поводу СПИД а будет оставаться незначительной до тех пор, пока человек не почувствует себя уязвимым перед СПИДом . Данные исследований свидетельствуют о том, что модель представлений о здо­ровье можно применять к проблеме снижения риска ВИЧ-инфекции, где ощуще­ние уязвимости перед СПИДом , представление о серьезности его, отношение к мерам по снижению риска и такие факторы внешней среды, как знакомство с че­ловеком с диагнозом СПИД, сопоставляются с интересом, проявляемым человеком к шагам, позволяющим снизить персональный риск. Говоря о модели представлений о здоровье, необходимо отметить, что это мо­дель «ценностей и ожиданий». Практически все ее компоненты, за исключением побуждения к действию и введенной позже саморезультативности (осознание уязвимости, тяжести, препятствий, выгод), носят когнитивный характер, что накладывает значительные ограничения на ее применение, скажем, в работе с наркозависимыми, поскольку, как известно, когнитивная функция у наркоманов сни­жена и апеллировать к ней нецелесообразно. Практика показала, что модель хорошо работает, если необходимо провести разовые превентивные акции, скажем, скрининговое исследование, вакцинацию и т. п., но не затрагивает такие фундаментальные вещи, как образ жизни, укоре­нившиеся привычки, стабильные модели поведения.

Социальная когнитивная теория.

Социальная когнитивная теория строится на предположении, что поведение человека, влияние внешней среды, отношения и представления носят интерактивный и взаимозависимый характер. Социальная когнитивная теория объясняет жизнедеятельность человека через триаду взаимообусловливающих компонентов:

1) личностные детерминанты — когнитивные, аффективные и биологические факторы;

2) поведение;

3) влияния внешней среды.

Тем не менее, центральное место в социальной когнитивной теории занимает феномен саморезультативности, определяемый как «способность человека орга­низовать и реализовать действие в определенном направлении, необходимое для достижения чего бы то ни было» (Bandura, 1997). Саморезультативность связы­вают с выполнением особых действий в особых условиях и, следовательно, отли­чают от ожидания исхода, самооценки и осознаваемого контроля. Осознание саморезультативности связано с представлениями людей о том, что они могут контролировать собственную мотивацию, мыслительные процессы, эмоциональные состояния и модели поведения. Представления людей о своих способностях определяют их выбор в каждой конкретной ситуации, то, насколь­ко они мобилизуют собственные силы; какое упорство они проявляют перед ли­цом трудностей, подвержены ли они удручающим или воодушевляющим разду­мьям, и количество стрессов и депрессий, которые они переживают в пиковых ситуациях. Когда людям не хватает саморезультативности, им не удается эффек­тивно разрешать ситуации, даже если они знают что делать и владеют необходи­мыми навыками. Сомнения в собственных силах перевешивают знания и стрем­ление предпринимать охранительные действия. Связь осознания самоэффективности с поведением, укрепляющим или под­рывающим здоровье, была предметом многочисленных научных исследований (Bandura, 1991а; O'Leary, 1985). Результаты свидетельствуют, что осознание са­морезультативности может затрагивать все этапы личностных изменений, напри­мер: рассматривает ли человек вероятность изменения собственных привычек, связанных со здоровьем; насколько настойчиво он пытается придерживаться вы­ бранного пути; как велики происшедшие изменения и насколько легко удается придерживаться достигнутого. Помимо влияния на привычки, связанные со здо­ровьем, низкая результативность совладания со стрессами активирует вегетатив­ную, катехоламиновую и эндогенную опиоидные системы, которые могут нару­ шить иммунную функцию (Bandura, 1991а; Maier, Laudenslager & Ryan, 1985). Социальная когнитивная теория объясняет человеческое функционирование с точки зрения традиционной взаимной обусловленности (Bandura, 1986).

Эффектив­ные программы масштабных изменений поведения, вредного для здоровья, вклю­чают 4 основных компонента.

Первый из них — информационный, предназначен д ля повышения уровня информированности о поведенческом риске и осознания его.

Второй компонент затрагивает развитие социальных и навыков саморегуля­ции, необходимых, чтобы трансформировать беспокойство по поводу полученной информации в эффективное превентивное действие.

Третий компонент нацелен на закрепление навыков и формирование саморезультативности путем предостав­ления возможности практиковаться под руководством извне и корректирующей обратной связи в отношении применения полученных навыков в ситуациях вы­сокого риска.

И последний компонент предполагает стремление заручиться соци­альной поддержкой желаемых личностных изменений.

Теория обусловленного действия.

Как и модель представлений о здоровье, теория обусловленного действия уходит своими корнями в традиционную социальную психологию. Разработанная Фишбейном (Fishbein), эта теория была при­звана объяснить человеческое поведение и потому нашла применение в широком спектре поведенческих практик, связанных со здоровьем (Fishbein & Adzen, 1975). Предложенная в 1967 г., теория обусловленного действия небезуспешно ис­пользовалась чтобы объяснить, почему люди оказываются вовлеченными в такой широкий ряд поведенческих практик, как курение, употребление алкоголя, учас­тие в терапевтических программах, пользуются контрацептивами, придерживают­ся диеты, пользуются ремнями безопасности, занимаются физкультурой и т. д. В теории обусловленного действия когнитивные процессы, в частности уста­новки в отношении поведения и осознаваемые нормы, порождают намерения, которые символизируют только один шаг прочь от того или иного действия. Сами намерения осуществлять различные формы поведения детерминированы установ­ками, представлениями и перцепциями, каждая из которых, в свою очередь, под­вержена влиянию социального контекста и индивидуального опыта человека. Установки и представления, или социальные нормы, разделяемые членами сооб­щества, служат мощными социальными двигателями, которые воздействуют на намерения и поведение. Таким образом, изменения поведения связаны с осно­вополагающими структурами установок, представлений и восприятия (Fishbein, Middlestadt & Hitchkock, 1994). Ключевым конструктом здесь служит намерение, которое также определяется по четырем категориям (действие, цель, контекст и время), а также отношением человека к поведению (установкой) и субъективными нормами. В отличие от других моделей теория обусловленного действия предполагает баланс между внутренним отношением человека и внешним прессингом, выражающимся в позиции значимых других. Фундамент же этой структуры, как и в пре­дыдущих моделях, опирается на когнитивные структуры. Для успешного проведения интервенции, согласно данной модели, необходимо:

• выбрать и как можно более точно определить поведение, которое хотим изменить;

• эмпирически определить когнитивные детерминанты (представления) дан­ного поведения. Неоспоримое достоинство данной модели — точность определения каждого конструкта, а взаимосвязь между ними представлена в виде математических фор­ мул, приводить которые здесь было бы слишком утомительно, но по сравнению с размытостью формулировок и многозначностью интерпретаций в других моделях подобная скрупулезность дает преимущество: максимально точно просчитать структуру интервенции. Именно благодаря этому данная модель используется для проведения интервенций, направленных на очень узкий поведенческий реперту­ар, например внедрение практики промывания шприцев в среду подростков-нар­команов. Транстеоретическая модель.

Транстеоретическая модель была разработана в качестве всеобъемлющего описания процесса изменения, затрагивающего целый ряд поведенческих сфер (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Первоначаль­но разработанные на основе сравнительного анализа основных психотерапевтических систем, стадии изменения просчитаны таким образом, что образуют кон­тинуум, который простирается от неизменяемости через готовность действовать к действию. Модель предполагает, что люди проходят некую последовательность процессов изменения, которые диктуются уровнем мотивации и поведением.

Пред­варительный анализ представляет собой первую стадию процесса изменений, ког­да человек еще не осознает потенциальную проблему и не имеет ни малейшего намерения что-то менять.

Вторая стадия — анализ предполагает, что человек осоз­нает потребность изменить поведение и собирается что-то менять, после чего на­ступают стадии подготовки, планирования и готовности к действию.

На следую­щей стадии человек предпринимает определенные шаги для претворения в жизнь поведенческих изменений.

И, наконец, наступает стадия сохранения, характери­зующаяся тем, что предпринимаются усилия для поддержания достигнутых по­веденческих изменений. Кроме того, модель описывает возможные рецидивы бо­лее ранних поведенческих паттернов (Prochaska, Redding, Harlow, Rossi & Velicer, 1994). Успешность прохождения этих стадий варьирует в зависимости от лично­стных особенностей каждого человека и специфики поведенческих изменений.