Определение длины конечности во время операции.

Вне зависимости от хирургического доступа, прежде чем вывихнуть бедро, необходимо измерить расстояние от передне-верхней ости до любой точки на большом вертеле. Полученное расстояние будет служить ориентиром для контроля длины конечности во время операции и определения необходимого размера шейки протеза. Хотя интраоперационное измерение не является абсолютно точным, однако ошибка может быть сведена к минимуму при аккуратном выполнении этой процедуры. Для этого в стандартном положении ноги (разгибание 180°, отведение и ротация - 0°) в крыло подвздошной кости на уровне передне-верхней ости вводят металлический фиксатор, имеющий вертикальный штырь, на который крепят измерительную планку с подвижным бегунком. Вертикально расположенный штырь, кроме того, служит ориентиром для контроля ротационного смещения таза во время операции, т.к. устройство располагается строго перпендикулярно плоскости стола.

Другим возможным ориентиром для определения длины конечности может служить глубина посадки ножки эндопротеза относительно верхушки большого вертела в соответствии с предоперационным планированием.

Остеотомия шейки бедренной кости.

Уровень остеотомии шейки бедренной кости определяют при предоперационном планировании. Во время операции к этому уровню можно добавить 3-5 мм, чтобы нивелировать возможные погрешности планирования или технические ошибки при выполнении остеотомии (возможно пересечение кости под углом во фронтальной или сагиттальной плоскостях). Избыток костной ткани шейки бедренной кости всегда можно удалить при помощи специальной торцевой фрезы после установки последнего рашпиля. В случае выполнения слишком низкой остеотомии шейки может потребоваться дополнительная реконструкции и возникнут трудности в восстановлении длины конечности. Для определения угла резекции шейки во фронтальной плоскости следует наложить металлический направитель на бедренную кость, сместив его от малого вертела вверх на необходимое расстояние, и отметить направление остеотомии (рис. 6.19). В качестве направителя можно воспользоваться бедренным рашпилем планируемой величины. Линию опила можно отметить на кости лезвием электроножа. Такая процедура позволяет обеспечить правильный угол сечения кости. Нужно иметь в виду, что лучше ошибиться и сделать остеотомию под более тупым углом, нежели под острым. Проведение остеотомии под более острым углом создаст предпосылки для варусной установки ножки протеза и, в то же время, при выравнивании опила торцевой фрезой может привести к избыточному удалению костной ткани.

Рис. 6.19. Определение уровня остеотомии шейки бедренной кости во время операции: металлический шаблон размещается вдоль бедренной кости, имеющиеся на нем ориентиры (уровень верхушки большого вертела, верхний край головки, длина остающейся шейки бедренной кости) совмещаются с костью с учетом данных предоперационного планирования. Линия остеотомии намечается при помощи остеотома или электроножа.

Если линия остеотомии шейки захватывает верхушку большого вертела резекцию выполняют с использованием двух сечений (рис. 6.20).

Рис. 6.20. Линия сечения шейки бедренной кости.

Первый пропил производят от внутреннего края шейки бедренной кости в латеральном направлении до края большого вертела, но не захватывая большой вертел, т.к. это может привести к развитию перелома. Второе сечение осуществляют от верхнего края шейки в месте ее соединения с большим вертелом латерально навстречу с краем первого пропила. Два направления сечения кости обеспечивают сохранность большого вертела и отводящих мышц.