Передне-боковой доступ в модификации Мюллера

Пациент располагается в положении на боку с тазом жестко фиксированном в строго вертикальном положении, боковые держатели сдавливают лонные кости и крестец. Стол четко развернут параллельно полу, что дает хирургу возможность правильно ориентировать протез. Кожа подготовлена и больной укрыт так, что конечность свободно подвижна. Спереди от больного формируется стерильный карман для размещения нижней конечности после вывиха бедра. Разрез центрован прямо над средней частью большого вертела и направляется дистально вдоль оси бедра. В проксимальном направлении разрез может быть продолжен прямо или загнут кзади к задне-верхней ости подвздошной кости для обеспечения лучшего обзора при подготовке бедренного канала (рис 6.6). После разреза кожи и подкожной клетчатки илио-тибиальный тракт рассукается продольно и удерживается ранорасширителем. Сумка большого вертела рассекается для доступа через место прикрепления m. gluteus medius к передней части большого вертела. Передняя порция сухожилия m. gluteus medius пересекается в месте прикрепления, таким образом, чтобы осталась сухожильная манжетка для последующего восстановления мышцы (рис. 6.7). Разделение производится по ходу мышечных волокон m. gluteus medius приблизительно на 3 см проксимальнее к верхней губе вертлужной впадины. Отведение m. gluteus medius кпереди и краниально обнажает сухожилие m. gluteus minimus. Отделение m. gluteus minimus от передней капсулы осуществляется с помощью распатора. Ягодичные мышцы затем отводятся кпереди и кверху и удерживаются широким острым ретрактором Хомана, установленным в подвздошную кость выше вертлужной впадины (рис. 6.8). Капсула рассекается для обнажения головки бедренной кости и губы вертлужной впадины. Передняя и боковые порции капсулы могут быть либо иссечены, либо сохранены для последующего восстановления в соответствии с предпочтениями хирурга.

Рис. 6.6. (рисунок будет заменен)

Рис. 6.7. (рисунок будет заменен)

Рис. 6.8. (рисунок будет заменен)

Вывих бедра обычно легко осуществляется за счет сгибании приведения и наружной ротации. Если вывих затруднен, освобождаются оставшихся элементы капсулы спереди и снизу. Удаление вертлужных остеофитов должно быть выполнено до того как будет предпринята вторая попытка вывиха бедра. После вывиха нога опускается в стерильный пакет. Шейка бедренной кости резецируется на необходимом уровне и под необходимыим углом. Большой ретрактор для заднего края устанавливается под шейку бедра над малым вертелом для того, чтобы сместить бедро кзади. Обзор вертлужной впадины обычно улучшается при расположении ноги в положении легкого сгибания и наружной ротации. После установки вертлужного компонента нога вновь опускается в стерильный пакет и позиционируется в положении сгибания, наружной ротации и приведения, таким образом, чтобы ось голени была перпендикулярна полу (рис. 6.9). Большой тупой ретрактор устанавливается позади шейки бедренной кости и приподнимает ее из раны для обработки бедренного канала. После установки эндопротеза и проверки движений полноценное подшивание ягодичных мышц может быть выполнено с использованием костных швов через просверленные отверстия в большом вертеле. При использовании дрели для формирования отверстий контакт с бедренным компонентом недопустим.

Рис. 6.9. (рисунок будет заменен)

6.2.3. Прямой боковой доступ. Прямой боковой или трансглютеальный доступ основан на положении, что m. gluteus medius и vastus lateralis являются единой функциональной целостностью, связанной толстым сухожильно-периостальным слоем, покрывающим большой вертел. Оригинальная техника доступа была описана  Bauer с соавторами [4], однако популярность доступ приобрел благодаря Hardinge [20]. Этот доступ, выполненный в положении пациента на здоровом боку, является предпочтительным как для первичной хирургии, так и для многих ревизионных операций. Мы в своей практике применяем этот доступ наиболее часто. Операцию проводят в положении больного на здоровом боку, при этом для исключения ошибок в ориентации вертлужного компонента необходимо обращать внимание на правильную укладку больного: таз пациента дол­жен располагаться строго перпендикулярно поверхности операционного стола. Кожный разрез длиной 12 -16 см проходит между передним и задним краями большого вертела на равном удалении от верхушки большого вертела (рис.6.10). Широкую фасцию бедра рассекают на всем протяжении раны после ее предварительной мобилизации. Следующим этапом проводят тупое продольное разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3-х см выше верхушки большого вертела. Необходимо обратить внимание на сохранение нижней ветви верхнего ягодичного нерва, который проходит между средней и малой ягодичными мышцами. Далее при помощи электроножа среднюю ягодичную мышцу и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра отделяют субпериостально от передней поверхности большого вертела, а распатором – от капсулы сустава. Отделение gluteus medius должно быть выполнено при сохранении сухожильной структуры на большом вертеле для последующего присоединения. Хороший обзор раны обеспечивают введением двух узких ретракторов Хомана на уровне малого вертела по внутренней поверхности бедра и у верх­него края шейки бедренной кости, а также расположением клюва широкого рет­рак­тора за передним краем вертлужной впадины (между мышцами и капсулой). Капсулу сустава иссекают в пределах видимости или сохраняют для последующего восстановления, после чего производят вывихивание головки бедренной кости путем придания конечности положения сгибания, приведения и наружной ротации. Если вывихивание головки бедренной кости связано с большими сложностями, то можно вначале выполнить остеотомию шейки бедра, затем удалить головку. В случае выраженных рубцовых изменений тканей, развившихся вследствие травмы или предшествующих операций с целью лучшей мобилизации бедра целесообразно осуществить задний релиз путем отсечения коротких ротаторов бедра и капсулы сустава от бедренной кости. Дальнейшие хирургические манипуляции выполняются также как при передне-боковом доступе.

Вариантами прямого бокового доступа являются доступ Dall – выполняется отслойка надкостницы с передней части бедренной кости на месте соединения vastus lateralis и m. gluteus medius. Эта техника часто помогает во время ревизионных процедур, когда наряду с передней порцией большого вертела имеются гетеротопические оссификаты, при наличии которых рассечение мышц вокруг них усложняет процесс заживления [12]. В свою очередь при доступе Stracathro производится отслойка надкостницы и спереди и сзади бедренной кости для обеспечения расширенного доступа [41].

Рис. 6.10. а) Наружный доступ к тазобедренному суставу: ориентиры для проведения кожного разреза

Рис. 6.10. б) Доступ к тазобедренному суставу: продольное рассечение широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы.

Рис. 6.10. в) Доступ к тазобедренному суставу: широкая фасция бедра и большая ягодичная мышца рассечены и разведены в разные стороны, намечена линия пересечения наружной порции четырехглавой мышцы бедра и средней ягодичной мышцы.

Рис. 6.10. г) Доступ к тазобедренному суставу: нога ротирована кнаружи, обнажена капсула тазобедренного сустава, пунктиром обозначены ориентиры для рассечения капсулы.

6.2.4. Задний доступ. Это один из наиболее популярных доступов для операций эндопротезирования тазобедренного сустава, в первую очередь потому, что он позволяет избежать повреждения отводящего механизма. Наибольшую популярность доступ приобрел благодаря работам Gibson и Moore [18, 44].

Задний доступ (техника Moore ). Разрез начинается латеральнее задней верхней ости и продолжается кпереди по большому вертелу и вниз по оси бедра. Широкая фасция рассекается на уровне большого вертела и расширяется кзади по линии кожного разреза, пересекая апоневроз m. gluteus maximus. M. gluteus maximus разделяется тупо по линии мышечных волокон. Седалищный нерв выделяется и защищается (рис.6.11).

Рис. 6.11. (рисунок будет заменен)

Короткие наружные ротаторы выделяются и пересекаются в месте их прикрепления, оставляя сухожильную манжетку для последующего восстановления. Короткие ротаторы затем тупо отделяются от задней капсулы и отводятся медиально, обеспечивая дополнительную защиту седалищному нерву (Рис. 6.12).

Рис. 6.12. (рисунок будет заменен)

Разрез капсулы идет косо от вертлужной губы к уровню малого вертела. Головка бедренной кости смещается кзади отведением и внутренней ротацией. После окончания артропластики капсула ушивается и короткие наружные ротаторы присоединяются к местам прикрепления множественными швами (Рис.6.13).

Рис. 6.13. (рисунок будет заменен)

6.2.5. Сочетанные доступы. В ряде случаев может потребоваться сочетание переднего и заднего доступов к тазобедренному суставу для обеспечения более широкого обзора, в частности в ревизионной хирургии, при реконструкциях вертлужной впадины с применением костных трансплантатов, первичном артродезе тазобедренного сустава и тяжелых деформациях бедренной кости. Эти доступы позволяют одновременно подойти и к передней, и задней части тазобедренного сустава. Такую же возможность предоставляет вертельная остеотомия, но эти доступы позволяют избежать ее. Сочетанный переднезадний доступ к тазобедренному суставу, описанный Lusskin с соавторами по существу открывает подход к суставу спереди и сзади посредством переднебокового и заднего доступов. При необходимости может быть выполнена вертельная остеотомия. Y-образная форма доступа требует такого же разреза кожи, центрованного через большой вертел, с двумя проксимальными концами, продолженными вперед и кзади. Этот доступ позволяет осуществить переднебоковой и задний доступ к капсуле сустава и при необходимости к сопутствующей вертельной остеотомии. С особой осторожностью такой формы разрез необходимо применять у пожилых пациентов, особенно с сахарным диабетом, множественными предшествующими операциями или стероидной зависимостью [34].

6.2.6. Расширенные доступы. В связи с нарастанием количества сложных ревизионных процедур, популярность этих доступов сильно возросла в последние годы. Несмотря на то, что не первый взгляд они кажутся непропорциональными и травматичными, более глубокое изучение их и опыт выявляют, что они являются более физиологичными и «дружественными» к костям и мягким тканям тазобедренного сустава, чем многие из традиционных хирургических доступов [38]. Первичными показаниями к применению этих доступов являются 1) удаление хорошо фиксированных цементных имплантов, 2) удаление хорошо фиксированных бесцементных имплантов, 3) удаление хорошо фиксированных окончатых эндопротезов и 4) удаление импланта, связанного с вертлужной протрузией. Многие из этих доступов включают варианты расширенной вертельной или проксимальной бедренной остеотомий.

Широкий лоскут. Этот расширенный доступ описывает субпериостальное поднятие целой vastus lateralis вперед вместе с gluteus medius. Большая часть сухожилия gluteus medius сохраняется и легко достигается замечательный обзор целой бедренной кости. Через продольный разрез центрированный по линии бедренной оси обнажаются отводящие мышцы и vastus lateralis. Крюкообразный разрез через vastus lateralis и место прикрепления m. gluteus medius определен четырьмя точками от A до D (Рис 6.14).

Рис. 6.14. (рисунок будет заменен)

После дистального рассечения сухожилия mm. gluteus medius et minimus удаляются от передней части большого вертела. Особое внимание уделяется сохранению сухожильной манжетки большого вертела для дальнейшего сшивания (рис. 6.15). Расслоение m. gluteus medius производится проксимально к верхней средней порции большого вертела. Сущность отводящих мышц не нарушается. Передняя и верхняя части капсулы иссекаются и тазобедренный сустав смещается при помощи отведения, наружной ротации и продольного вытяжения. Для манипуляций, требующих дополнительного расширенного доступа к вертлужной впадине, широкий лоскут может быть продлен проксимально совместно с применением вертлужных доступов Smith-Peterson или Henry.

Рис 6.15. (рисунок будет заменен)

Полное обнажение бедренной кости позволяет контролировать канал во время удаления цемента, обеспечивает условия для выполнения цементирования и делает возможным использование трансплантатов (рис 6.16).

Рис 6.16. (рисунок будет заменен)

Передне-вертельный лоскут или слайд-остеотомия. Техника этого доступа избавляет от необходимости стандартной вертельной остеотомии с надкостничным отделением vastus lateralis от передней и боковой частей бедренной кости. Остеотомия выполняется в сагиттальной плоскости, сохраняя анатомическую непрерывность vastus lateralis и m. gluteus medius.  Vastus lateralis отделяется субпериостально и отводится вперед от межмышечного пространства. Неповрежденный мышечно-костный лоскут смещается вперед и обеспечивает полный обзор бедренной кости с легким доступом к бедренному каналу (рис 6.17). 

Рис 6.17. (рисунок будет заменен)

Расширенная вертельная остеотомия. Обладает первичным преимуществом особо широкого доступа к хорошо фиксированным компонентам эндопротеза с сохранением мягких тканей. Раскрытие проксимальной части бедренной кости обеспечивает точное и безопасное дистальное удаление цемента и обработку канала под контролем зрения. Остеотомия производится на 1/3 диаметра кости. Протяженность остеотомии определяется конкретной потребностью в каждом отдельном случае (рис 6.18). Остеотомированный фрагмент держится на надкостнице и мышце для создания неповрежденного мышечно-костного лоскута, состоящего из m. gluteus medius, большого вертела, передне-бокового бедренного диафиза и vastus lateralis.

Рис 6.18. (рисунок будет заменен)