Особенности хирургической техники малоинвазивного эндопротезирования

Положение больного на боку.  После подготовки операционного поля наносят разметку: отмечают наиболее выступающий проксимальный край большого вертела, передне-заднюю срединную линию большого вертела, на этой линии делают отметку на 2 см дистальнее верхушки большого вертела (рис. 6.31). Эта точка соответствует середине разреза. Разрез длиной 7-9 см производят под углом 30° к длинной оси бедра в направлении вверх и кзади через середину отметки. Обнажают широкую фасцию на 1 см в обе стороны разреза. Рассекают широкую фасцию строго вдоль её волокон, при этом разрез не совпадает с разрезом кожи, а располагается под углом 15-20° к длинной оси бедра. С помощью электрокоагулятора обнажают большую ягодичную мышцу сверху и сзади вдоль её волокон. Рассекают слизистую сумку, обнажают большой вертел и среднюю ягодичную мышцу. Пальцем находят седалищный нерв, защищают его ретрактором.

Рис. 6.31. Разметка кожного разреза при малоинвазивном хирургическом доступе.

Начиная от переднего края большого вертела, вводят изогнутые ножницы в углубление средней ягодичной мышцы вдоль её волокон (рис. 6.32 а), двумя двусторонними ретракторами разводят пучки средней ягодичной мышцы, обнажают сухожилие малой ягодичной мышцы, проходящее косо относительно разреза средней ягодичной мышцы (рис. 6.32б).

                         а                                                                  б

Рис. 6.32. а) Введение ножниц через волокна средней ягодичной мышцы, б) Обнажение малой ягодичной мышцы и разметка разреза.

Делают L-образный разрез в малой ягодичной мышце, начиная проксимально вдоль волокон и продолжая до разреза средней ягодичной мышцы. Затем пересекают 1,5-2 см малой ягодичной мышцы вдоль линии разреза средней ягодичной мышцы (рис. 6.33 а). Электрокоагулятором продлевают оба разреза до переднего края большого вертела. Затем удаляют двусторонние ретракторы. Медленно ротируя бедро кнаружи, отделяют электрокоагулятором переднюю четверть средней ягодичной мышцы и малую ягодичную мышцу от большого вертела (рис. 6.33 б) и от капсулы сустава. Стараются сохранить мышцы в виде единого блока.

                    а                                                                   б

Рис. 6.33. а) L-образный разрез  малой ягодичной мышцы, б) Отсечение малой и средней ягодичных мышц от передней части большого вертела.                           

Между капсулой и сухожилием малой ягодичной, влагалищем четырехглавой мышц вводят большой однозубцовый ретрактор, помещая его на передне-верхний край вертлужной впадины. Придают ноге положение приведения, сгибания и наружной ротации. После обнажения капсулы ее вскрывают и иссекают. Выбирают ориентиры и проводят измерения перед тем, как вывихнуть бедренную кость, чтобы после реконструкции можно было сравнить полученную длину ноги и офсет бедра с изначальными данными. Ногу приводят, сгибают и ротируют кнаружи. Вывихивают бедро. Обнажают головку бедренной кости. С помощью направителя для остеотомии VerSys (рис. 6.34) определяют уровень и линию остеотомии, согласуя с данными предоперационного планирования.

Рис. 6.34. Определение уровня опила бедренной кости с помощью направителя, согласуя с данными планирования.

Рис. 6.35. Резекция головки на выбранном уровне и удаление ее.

Доступ к вертлужной впадине обеспечивают специальными ретракторами,  обеспечивающими нужную степень визуализации (Рис. 6.36).

Рис. 6.36. Установка ретракторов для обеспечения необходимой визуализации вертлужной впадины.

Затем резецируют по кругу вертлужную губу. Остеофиты можно резецировать как до установки вертлужной чашки, так и после неё слегка изогнутым остеотомом. Рассверливание вертлужной впадины начинают наибольшей низкопрофильной шаровой фрезой, которой достигают дна вертлужной впадины (Рис. 6.37 а) в необходимом  направлении (Рис. 6.37 б). Чашки низкопрофильных фрез отличаются от обычной полусферы. Их внешний край включает дополнительные 4 мм над уровнем полусферы (Рис. 105в) и отмечены специальной линией, указывающей край обычной полусферической фрезы.

Рис. 6.37. а) Обработка вертлужной впадины низкопрофильной фрезой, б) направление дрели при обработке фрезой, в) низкопрофильная фреза.

Установку чашки осуществляют офсетным импактором с А-образным латеральным направителем (рис. 6.38 и 6.39).

Рис. 6.38. Установка направителя по заданному углу антеверсии.

Рис. 6.39. Ориентация направителя при установке вертлужного компонента эндопротеза.

   Доступ к бедренной кости обеспечивают с помощью длинного бедренного элеватора. Приподнимают проксимальный конец бедренной кости, тем самым одновременно защищают проксимальную часть раны. Сгибают бедро, приводят его и ротируют кнаружи. Поместив большой однозубцовый ретрактор в грушевидное отверстие, оттягивают отводящие мышцы назад (Рис. 6.40 а.). Вводят клиновидную развёртку Charnley (Рис. 6.40 б). С помощью коробчатого остеотома удаляют губчатую кость из медиальной части большого вертела и латеральной части шейки бедра (Рис. 6.40 в). Некоторые хирурги предпочитают удалять медиальную часть латерального вертела торцевыми римерами (Рис. 6.50).

 Рассверливание костномозгового канала может потребоваться для правильной установки последнего рашпиля, особенно при цилиндрической форме канала. При конусной форме бедренного канала в метафизарной зоне целесообразно использовать эндопротезы клиновидные (типа VerSys ET).

             а                                                       б                                     в

Рис.6.40. а) Отведение мышц ретрактором, б) введение торцевого римера в костномозговой канал бедренной кости, в) удаление губчатой кости из медиальной части  большого вертела и латеральной части шейки бедра с помощью коробчатого остеотома

Рис.6.50. Разработка метафизарной части бедра торцовыми римерами.

При рассверливании костномозгового канала используют наконечник рашпиля (Рис. 6.51), который позволит центрировать его в рассверленном канале и предотвратить варусное или вальгусное смещение эндопротеза. Далее обрабатывают бедренную кость рашпилями  (Рис. 6.52).     

Рис. 6.51. Использование наконечника (централизатора) для рашпиля

                      а                                                               б

Рис.6.52. а) Обработка бедренной кости рашпилями, б)  использование рашпилей с шагом в 1 мм, пока не будет достигнута нужная форма и глубина разработки.

С помощью тест шейки и примерочных головок восстанавливают запланированную   длину ноги, офсет, объём движений и стабильность (Рис.6.53).

           Рис. 6.53. Использование тест головки на рашпиле. (Будет другой)

Остальные этапы операции не отличаются от вышеперечисленных (Рис. 6.54, 6.55).                                                                

                               а                                                    б

Рис. 6.54. а) Введение ножки эндопротеза, б) Импакция головки на конус ножки.   (Будет другой)                                         

                                          а                                                     б

Рис. 6.55. а) Рану закрывают при внутренней ротации и отведении бедра. Просверливают в вертеле два отверстия с латеральной стороны на переднюю и проводят сквозь них толстые лавсановые нити, б)Подшивают малую и среднюю ягодичные мышцы к  вертельному ложу.

Справочная литература