Обработка вертлужной впадины.

Ключевым моментом обработки вертлужной впадины является ее хорошая визуализация, которую обеспечивают при переднем доступе смещением бедра кзади (рис. 6.21 а), а при заднем доступе, соответственно – кпереди (рис. 6.21 б).

Рис. 6.21. Вид вертлужной впадины после резекции головки бедренной кости.

В том   случае, когда имеется выраженная ретракция задних отделов капсулы сустава, и смещение бедра вниз и кзади затруднено, целесообразно выполнить рассечение задних отделов капсулы. При небольшой степени ретракции достаточно, приподнимая большой вертел однозубым крючком, мобилизовать напряженные участки капсулы по месту ее прикрепления к бедренной кости. Критерием достаточности мобилизации является возможность свободного отведения проксимальной части бедренной кости при потягивании однозубым крючком. При стойких контрактурах с порочной установкой ноги в положении наружной ротации, фиброзном и костном анкилозе, необходимо провести полное рассечение задней части капсулы. Для этого ноге придают положение максимальной внутренней ротации, малую ягодичную мышцу отводят кверху, рассечение капсулы начинают с проксимального отдела (от края вертлужной впадины) и заканчивают на уровне малого вертела. Капсулу рассекают параллельно заднему краю вертлужной впадины, но кпереди от него. При выполнении этой процедуры необходимо помнить об опасности повреждения седалищного нерва и держаться как можно ближе к бедренной кости. После мобилизации проксимального отдела бедренной кости за задний край вертлужной впадины заводят ретрактор Хомана, при этом проксимальный отдел бедренной кости отводят кзади и книзу, ноге придают положение сгибания и небольшой наружной ротации. Второй ретрактор устанавливают на уровне верхнего края вертлужной впадины (на "12 часах"), а третий - заводят за передний край, на уровне "7-8 часов". Удаляют остатки капсулы, жировой ткани и круглой связки в области вырезки вертлужной впадины. Необходимо помнить о возможности кровотечения из ветвей запирательных сосудов на уровне нижнего края вырезки вертлужной впадины. После иссечения капсулы и мягких тканей необходимо визуально и пальпаторно исследовать вертлужную впадину для определения плотности и толщины ее стенок. Как правило, обработку начинают с удаления центрального остеофита дна вертлужной впадины при помощи фрез малого размера, после этого продолжают рассверливание вертлужной впадины фрезами большего диаметра до полного удаления хряща и появления кровоточащей губчатой костной ткани. Учитывая неизбежный люфт фрезы при использовании силового оборудования, обработку вертлужной впадины последними фрезами целесообразно проводить вручную. Многие специалисты предпочитают удалять хрящевую ткань только до субхондральной кости, таким образом обеспечивая более прочную первичную фиксацию вертлужного компонента эндопротеза. Важным моментом является направление обработки впадины - фреза должна быть направлена под углом 45° во фронтальной плоскости и 10-15° - в сагиттальной (с учетом естественной антеверсии вертлужной впадины). При заднем доступе к тазобедренному суставу рекомендуется формировать вертлужную впадину под углом 20-25° антеверсии. Критериями достаточности обработки являются полное покрытие последней фрезы (площадь контакта фрезы и костного ложа должна быть не менее 70%), плотное внедрение фрезы в костную ткань, наличие кровоточащей губчатой кости. При этом важно не повреждать внутреннюю стенку вертлужной впадины. Только в исключительных случаях при диспластическом коксартрозе возможно истончение внутренней стенки впадины [59]. Наряду с покрытием фрезы, необходимо обратить внимание на наличие костных остеофитов, которые чаще всего располагаются по нижнее-задней поверхности. Для профилактики импиджмент-синдрома и вывихов протеза остеофиты удаляют при помощи остеотома и кусачек Люэра отступя на 0,5-1 см от нижнего края чашки фрезы (которая оставляется во впадине для ориентировки) или пробного вертлужного компонента эндопротеза. Нередко при обработке вертлужной впадины открываются костные полости (кисты), содержащие грануляционную ткань или желеобразную массу. Эти полости тщательно обрабатывают костной ложкой и, если их размер превышает 5 мм в диаметре, заполняют губчатой костной тканью, взятой из удаленной головки. Только в этом случае считают, что вертлужная впадина подготовлена для имплантации чашки бесцементной фиксации. В случае установки чашки цементной фиксации необходимо провести дополнительные манипуляции: сформировать три тупых канала диаметром 10-12 мм в подвздошной, седалищной и лонной костях. Выбор места для канала в подвздошной кости не составляет труда. Как правило, он располагается на 12 часах. Для определения места расположения двух других каналов необходимо пальпаторно определить локализацию седалищной и лобковой костей на месте их соединения в вертлужную впадину. Каналы формируют изнутри без перфорации противоположной кортикальной стенки. В дополнение к трем основным формируют несколько дополнительных каналов диаметром 3-6 мм. После завершения подготовки вертлужной впадины в нее помещают пробный имплантат для оценки полноты его покрытия. В тех случаях, когда имеется недопокрытие верхней части вертлужного компонента и площадь контакта протеза и впадины менее 70%, необходимо планировать костную пластику (как правило, для этого используют резецированную головку бедренной кости), либо применить другой тип вертлужного компонента (например, кольцо Мюллера).