Установка вертлужного компонента.

Оптимальное положение вертлужного компонента любого типа протеза составляет 45° отведения и 10-15° сгибания кпереди (антеверсия). Однако следует оговориться, что при заднем доступе имеется опасность вывиха бедра, поэтому угол антеверсии составляет 20-25°. При первичном протезировании хирург должен стремиться установить чашку в анатомически правильное положение, когда ее нижний край находится на линии, соединяющей "фигуры слезы", и только в вынужденных ситуациях можно сместить вертлужный компонент в краниальном направлении. Для правильной ориентации чашки протеза большое значение имеет укладка больного на операционном столе, особенно в положении "на боку". Таз пациента должен располагаться строго перпендикулярно полу, а между ног должна быть помещена подушка, которая компенсирует приведение оперируемой ноги (рис. 6.22). В противном случае возможна ошибка в ориентации чашки, т.к. при наличии стойкой контрактуры оперируемого сустава или анкилоза таз разворачивается в сторону здоровой конечности. Если хирург будет задавать угол наклона чашки, ориентируясь на уровень операционного стола, то неизбежно допустит ошибку, т.к. после устранения контрактуры сустава и придания тазу правильного положения чашка займет более вертикальную установку, что может явиться причиной вывихов сустава.

Рис. 6.22. Положение больного на операционном столе: таз должен располагаться в нейтральном положении (по отношению к фронтальной плоскости) и перпендикулярно уровню пола. При установке вертлужного компонента ориентирами служат ось тела (при гиперлордозе поясничного отдела позвоночника вносится поправка: чашка устанавливается в положении меньшей антеверсии) и горизонтальная плоскость.

При установке бесцементной чашки для достижения press-fit эффекта размер имплантата должен превышать внутренний размер вертлужной впадины после ее обработки фрезами. Эта разница колеблется от 1 до 4 мм и зависит от плотности костной ткани, чаще всего она составляет 2 мм. На практике это означает следующее: если последняя фреза имела размер 54 мм, то должна быть имплантирована чашка с наружным диаметром 56 мм. Однако, надо иметь ввиду, что некоторые конструкции вертлужных компонентов предусматривают наличие дополнительных ребер Malory-Head (Biomet), несколько эллипсовидная форма TMT (Zimmer) и др.; в этом случае устанавливают имплантат, соответствующий размеру последней фрезы. Чашку забивают ударами молотка по направителю под постоянным контролем погружения имплантата и его положением. При правильном подборе размера имплантата его внедрение в вертлужную впадину происходит постепенно с каждым ударом молотка и, при этом, чувствуется умеренное сопротивление костной ткани. О том, что протез плотно внедрился в костную ткань вертлужной впадины и достиг ее дна можно судить по изменению звука во время импакции и погружению вертлужного компонента соответственно глубине погружения фрезы. Кроме того, через отверстия для установки винтов или при наличии апикального отверстия можно проконтролировать расстояние между имплантатом и стенкой впадины (рис. 6.23).

Рис. 6.23. Оценка правильности глубины “посадки” вертлужного компонента: определяется наличие диастаза между чашкой эндопротеза и дном вертлужной впадины; положение верхнего края чашки относительно кольца вертлужной впадины должно соответствовать положению последней фрезы (указано стрелкой).

 Плотность посадки протеза определяют путем его легкого покачивания за направитель. Следует иметь в виду, что чем больше размер вертлужного компонента, тем больше площадь контакта с костным ложем, и тем меньше будет нагрузка на единицу площади губчатой костной ткани. Как правило, устанавливают нейтральный полиэтиленовый вкладыш, однако при вертикальном положении чашки или в случае другого вынужденного изменения ее положения для компенсации стабильности протеза имплантируют вкладыш с 10° наклоном. Для оценки стабильности протеза целесообразно использовать пробные вкладыши, которые помогают определить необходимость и оптимальное положение антилюксационного козырька. При удлиненной шейке бедренной кости для компенсации offset’а применяют вкладыш со смещенным на 7 мм кнаружи центром ротации. Для надежной фиксации вкладыша в металлической оболочке предусмотрены различные механизмы запирающих колец. Степень фиксации можно проверить путем потягивания однозубым крючком или хирургическим зажимом за край вкладыша. Установка вертлужного компонента Trilogy (Zimmer), выполненного в виде полусферы из титана с тонким проволочным покрытием, не имеет принципиальных отличий от других имплантатов подобного типа. Однако в конструкции чашки предусмотрены антиротационные выступы для блокировки вкладыша, а фиксирующее кольцо имеет наружный механизм в виде двух усиков, которые при необходимости можно разжать и удалить (поменять) полиэтиленовый вкладыш. По мере введения вкладыша усики постепенно расходятся и возвращаются в исходное положение после того, как полиэтиленовая чашка займет свое правильное положение (рис. 6.24).

Рис. 6.24. Ориентировка полиэтиленового вкладыша по направляющим штырькам и контроль его фиксации в металлической чашке. Свободное перемещение металлических усиков свидетельствует о правильной и прочной посадке вкладыша. (Рисунок будет изменен)

При установке чашки бесцементной фиксации могут встретиться следующие особенности. Так, быстрое продвижение чашки при импакции, легкий люфт при движениях ручкой направителя являются показанием к замене чашки на вертлужный компонент большего размера (как минимум на 2 мм больше предыдущего). В тех случаях, если сохраняются сомнения в прочности первичной фиксации ее, целесообразно укрепить чашку одним или двумя винтами диаметром 6,5 мм. При введении винтов нужно строго соблюдать технологию остеосинтеза: пользоваться направителем, метчиком и измерителем. В противном случае, если происходит нарушение центрации винта, то по мере его закручивания головка начинает давить на край отверстия и может привести к нарушению первичной фиксации и ротационному смещению чашки. В другом случае, если головка (из-за перекоса винта) полностью не погружается в отверстие, она будет препятствовать установке полиэтиленового вкладыша. Винты должны вводиться в подвздошную кость, самое безопасное направление располагается в задне-верхнем секторе (рис. 6.25). Введение винтов в передне-верхний сектор может привести к повреждению наружной подвздошной вены, запирательного нерва и запирательных артерии и вены [28, 63].

Рис. 6.25. Места безопасного расположения винтов, фиксирующих вертлужный компонент (задне-верхний и задне-нижний квадранты); техника формирования каналов для винтов при помощи направителя и сверла с гибким приводом. (Рисунок будет изменен)

 Следующая особенность может быть связана с остановкой в продвижении чашки. Как правило, это возникает вследствие склероза костной ткани и при развитии чрезмерных усилий может привести к перелому вертлужной впадины. Необходимо повторно обработать края вертлужной впадины последней фрезой. Если это не помогает, то вход впадины аккуратно обрабатывают вручную фрезой такого же размера, как и размер чашки. При забивании протеза нужно делать остановки, чтобы костная ткань адаптировалась к возникающим в ней напряжениям.

Достаточно редко возникает диастаз между дном вертлужной впадины и вертлужным компонентом (рис. 6.26) вследствие нарушения сферичности вертлужной впадины.

Рис. 6.26. Рентгенограмма тазобедренного сустава б-й К., выполненная после операции. Обнаружен диастаз между дном вертлужной впадины и эндопротезом.

Причиной дисконгруентности может быть протрузия вертлужной впадины (при ревматоидном артрите или переломах дна вертлужной впадины). Другая причина лежит в технических погрешностях обработки впадины. Так, при слишком глубоком внедрении фрезы малого размера (эта фреза применяется для централизации впадины и удаления оссификата) создается предпосылка для нарушения сферичности за счет того, что последующие фрезы не могут повторить ход предыдущей из-за опасности разрушения передней или задней стенок. В этом случае необходимо выполнить костную пластику дна вертлужной впадины аутокостной стружкой и укрепить вертлужный компонент винтом.

Следующей особенностью может быть глубокое расположение вертлужного компонента из-за истончения дна вертлужной впадины вследствие избыточного удаления костной ткани фрезами (рис. 6.27).

В этой ситуации вертлужный компонент занимает медиальное положение и имеется опасность дальнейшего смещения чашки в сторону малого таза. Поэтому необходимо выполнить аутокостную пластику дна вертлужной впадины и после этого установить чашку протеза. Если этого недостаточно, то целесообразно рассмотреть вопрос о замене чашки на опорное кольцо Мюллера. Следует оговориться, что в виде исключения при диспластическом коксартрозе допускается создание дефекта дна вертлужной впадины не превышающего 1,5-2 см в диаметре. Однако это вынужденная мера, при этом не происходит медиализация сустава из-за уплощения вертлужной впадины. 

    а                                           б                                            в

  Рис. 6.27. Рентгенограммы больного К., 64 лет: а) до операции - правосторонний коксартроз; б) после операции – избыточное рассверливание дна вертлужной впадины, образовавшийся дефект заполнен губчатой аутокостью; в) через 4 месяца после операции – уплотнение костной ткани в области дна вертлужной впадины.

При установке цементной чашки необходимо учитывать, что разница между внутренним диаметром вертлужной впадины и размером полиэтиленовой чашки должна

быть 4-6 мм для обеспечения достаточной толщины цементной мантии. Во многих моделях цементных чашек предусмотрен прессуризационный валик и ножки-спейсоры, обеспечивающие однородную цементную мантию, достаточную по толщине. При цементировании вертлужной впадины первым этапом тщательно заполняют каналы и лишь потом – всю остальную полость. После заполнения цементом вертлужной впадины осуществляют давление на цементную массу силиконовым плунжером или даже обычной хирургической перчаткой с несколькими салфетками. Данная манипуляция способствует внедрению цемента в губчатую кость и сформированные костные каналы. Чашку устанавливают при помощи специального направителя, который позволяет задать ей правильную пространственную ориентацию. В цементных чашках ZCA (Zimmer, Warsaw) предусмотрена специальная съемная пластинка, обеспечивающая эффект дополнительного давления на костный цемент (прессуризация). Суть манипуляции заключается в следующем. Полиэтиленовую чашку устанавливают на стерженьки направителя, между ним и протезом помещают съемную полиэтиленовую прокладку, которая меняет свой диаметр с поворотом ключа и может на 3-4 мм выступать за край чашки. Этот свободный край пластинки ложится на края вертлужной впадины и препятствует свободному выдавливанию костного цемента, обеспечивая, таким образом, хорошее проникновение цемента в костную ткань вертлужной впадины. Через 1,5-2 минуты направитель, пластинка и излишки цемента удаляют, вертлужный компонент удерживают в заданном направлении при помощи толкателя. После затвердевания цемента необходимо проверить прочность фиксации чашки. Для этого производят надавливание на каждый квадрант имплантата. В тех случаях, когда между костью и цементом появляется кровь, это свидетельствует об отсутствии плотной фиксации. В данной ситуации чашку удаляют и процедуру установки ее повторяют.

При значительном недопокрытии чашки эндопротеза возникает необходимость костнопластического восполнения дефекта вертлужной впадины. Как правило, страдает ее передне-верхний отдел от 11 до 13 часов. Предпочтение отдают аутокости (резецированная головка бедренной кости), однако при ее отсутствии можно использовать костный аллотрансплантат. Техника операции заключается в следующем. После подготовки вертлужной впадины обнажают надвертлужную область, острые края впадины сглаживают (скусывают кусачками Люэра). В головке бедренной кости по ее внутренней части формируют паз прямоугольной фирмы, соответствующий изгибу "крыши" вертлужной впадины и моделируют по месту таким образом, чтобы создать максимальную конгруэнтность между вертлужной впадиной и трансплантатом. Трансплантат по своему размеру должен соответствовать дефекту костной ткани, поэтому избытки костной ткани резецируют. Это связано с тем, что время перестройки трансплантата имеет прямую зависимость от его размеров. Головку бедренной кости фиксируют 2 спонгиозными винтами, которые проводят параллельно нагрузочным линиям. После достижения прочной фиксации трансплантата, вновь вертлужную впадину обрабатывают фрезами до достижения покрытия фрезы и ее плотной посадки в костной ткани. Имплантацию вертлужного компонента осуществляют обычным путем; при сохранении 60-70% собственной костной ткани вертлужной впадины устанавливают чашку бесцементной фиксации, при больших размерах впадины показано применение чашки цементной фиксации. Необходимо еще раз подчеркнуть, что головка бедренной кости и фиксирующие ее винты должны располагаться параллельно силовым линиям.

6.7. Подготовка бедренной кости. Для того, чтобы хорошо визуализировать межвертельную область и подготовить костно-мозговой канал для имплантации ножки протеза, необходимо под большой вертел подвести широкий ретрактор, приподнять проксимальный отдел бедренной кости, а ноге придать положение приведения, наружной ротации и опустить ее вниз. Второй ретрактор устанавливают по внутренней поверхности бедренной кости на уровне малого вертела. Губчатую костную ткань межвертельной зоны удаляют при помощи коробчатого остеотома, который располагают латерально (в сторону боль­шого вертела) и устанавливают под углом 15° к горизонтальной линии (в положении антеверсии). Ориентиром для установки остеотома служит внутренняя точка шейки бедренной кости (как известно, антеверсия шейки 15° является нормой анатомического строения проксимального отдела бедра), контролем (особенно при дисплазии, когда анатомические взаимоотношения нарушаются) может служить положение надколенника и голени. Удаленную губчатую костную ткань можно использовать в качестве пробки при установке ножки протеза на костный цемент. После вскрытия костномозгового канала необходимо при помощи конической развертки Charnley сместиться латерально, так, чтобы расстояние между наружным краем развертки и задним краем большого вертела соответствовало предоперационному планированию.

Следующим этапом при установке круглых ножек (AML, Versys) проводят подготовку канала при помощи сверл, которые имеют режущую кромку, как на конце, так и по краям. Начинают рассверливание сверлом малого диаметра (8-9 мм) с увеличением размера на 0,5-1 мм. Важным моментом является строгое соблюдение направления введения сверла. Существенное эндостальное сопротивление рассверливанию ощущается при размере сверла на 1-2 мм меньше, чем планируемый диаметр протеза. Если же это сопротивление появляется раньше, то это обычно связано с варусным направлением сверла, которое упирается в наружную стенку бедренной кости. Необходимо проверить направление рассверливания при помощи развертки Charnley или длинного шила. Другая возможная проблема заключается в том, что сверло не проходит за перешеек бедренной кости. Причиной этому является неправильное направление формирования канала, варусное положение сверла. В ряде случаев сверло может упираться в переднюю стенку бедренной кости из-за избыточной ее кривизны. Обычно эта ситуация легко прогнозируется при предоперационном планировании. Для сглаживания кортикальной стенки можно попробовать при рассверливании проходить сверлом меньшего диаметра глубже необходимой отметки (на каждом сверле в зависимости от размера ножки имеется отметка ее длины). Некоторые этапы операции представлены на рис. 6.28.

Рис. 6.28. Этапы подготовки бедренной кости к имплантации ножки эндопротеза: а) установка бедренного ретрактора, б) вскрытие костного канала при помощи коробчатого остеотома в) обработка проксимального отдела бедренной кости разверткой Charnley, г) подготовка канала бедренной кости сверлами (при установке ножки бесцементной фиксации), д) подготовка ложа эндопротеза при помощи рашпилей.

Критерием для остановки рассверливания является плотная посадка сверла в кортикальной трубке бедренной кости, ощущение значительного сопротивления при вращении сверла. Размер сверла должен быть на 0,5 мм меньше размера предполагаемого рашпиля и, соответственно, ножки протеза. Смысл такой разницы заключается в попытке добиться плотной посадки протеза и использования антиротационных желобов, расположенных вдоль дистального отдела ножки эндопротеза. При плотном соприкосновении ножки с кортикальной стенкой и отсутствии щели более 50-100 микрон создаются предпосылки для заполнения желобов костной тканью, что создает протезу ротационную стабильность. Последний рашпиль, который вводят в бедренную кость для окончательной подготовки ложа протеза, должен соответствовать размеру предполагаемой ножки протеза. Положение рашпиля считают идеальным, если его передняя и задняя стенки параллельны кортикальным стенкам межвертельной области (шейке бедра на уровне ее остеотомии). В этом положении антеверсия протеза соответствует антеверсии шейки бедренной кости данного пациента. Если удается расположить рашпиль точно по направлению антеверсии шейки, то в этом случае можно рассчитывать на использование наибольшего размера ножки протеза. Исключением является дисплазия тазобедренного сустава, когда угол антеверсии превышает 20° и имеется необходимость в изменении естественного угла с целью профилактики передней нестабильности сустава. Рашпиль должен продвигаться в кость с каждым ударом молотка. Учитывая, что при этом формируется ложе для эндопротеза по всей эндостальной поверхности кости, требуются определенные физические усилия для его введения. Однако случаются ситуации, когда продвижение рашпиля становится очень медленным и в этом случае дальнейшие действия должны быть осторожными, чтобы не вызвать перелом бедренной кости. Если продвижение рашпиля остановилось, а его размер не соответствует планируемому бедренному компоненту необходимо его удалить и внимательно осмотреть костное ложе с целью выявления мест, препятствующих его введению, при необходимости, обработать места плотного контакта конической разверткой Charnley. Основная причина затрудненного продвижения рашпиля - это его варусная установка с упором конца инструмента в наружную стенку костномозгового канала. Значительно реже причиной блокировки рашпиля является дебрис, который заполняет режущие кромки и препятствует продвижению инструмента. Решением проблемы является проверка направления введения рашпиля, очистка режущих кромок от костной ткани и промывание бедренного канала. Если даже после этого рашпиль не будет продвигаться в бедренную кость, необходимо рассверлить костномозговой канал "размер-в-размер", т.е., к примеру, использовать сверло диаметром 13 мм для рашпиля 13 мм. Несмотря на желание использовать антиротационные свойства желобов (которые располагаются в дистальном отделе ножки эндопротеза), тем не менее, рассверливание канала "размер-в-размер" также обеспечивает хорошую стабильность протеза. Геометрия проксимального отдела протеза, циркулярно-расположенное пористое покрытие и разница в 1 мм между рашпилем и реальным размером протеза для press-fit эффекта обеспечивают достаточную ротационную стабильность даже без блокирования дистального отдела ножки.

В тех случаях, когда рашпиль легко прошел за глубже отметки планируемого уровня посадки на 3-5 мм, необходимо перейти к следующему размеру. Если же этого не случилось и посадка рашпиля плотная, необходимо проверить его ротационную стабильность при помощи специального устройства. Тест на ротационную стабильность определяют на рашпиле, который, как предполагается, является последним и служит ориентиром для определения размера оригинальной ножки протеза. На рашпилях малых размеров этот тест не проводится, т. к. насильственная ротационная подвижность может привести к сминанию губчатой костной ткани. Тест определяют только на стабильность рашпиля по направлению к ретроверсии. Это связано с тем, что силы, действующие на протез в момент вставания со стула, подъема по лестнице направлены на ротационное смещение ножки кзади, в положение ретроверсии и составляют от 60 до 75 кг. Суть исследования заключается в том, что на рукоятку рашпиля надевают устройство, состоящее из измерительной планки и ручки, позволяющей создавать ротационные усилия необходимой величины. Бедро фиксируют рукой, ручку устройства вращают кзади с силой приблизительно 60-75 кг. Однако это не всегда удается сделать, т.к. требует больших усилий от хирурга. При проведении теста необходимо внимательно наблюдать за подвижностью рашпиля. При наличии его подвижности необходимо перейти к рашпилю большего размера, если и в этом случае нет ротационной стабильности, целесообразно использовать ножку цементной фиксации.

Важно также подчеркнуть, что проксимальный отдел бедренной кости должен быть заполнен протезом в максимально полной мере. Это достигается тем, что рашпиль располагают параллельно стенкам шейки бедра, в этом случае лимитирующим фактором, как правило, является медио-латеральный размер, который заполняется рашпилем в первую очередь. Если после введения рашпиля сохраняется губчатая костная ткань по медиальной поверхности, необходимо попытаться использовать инструмент большего размера при условии его прохождения через перешеек бедренной кости. Однако размер перешейка также не является большим ограничением, т.к. может быть увеличен путем рассверливания. После установки максимального размера рашпиля поверхность шейки бедра (опил) выравнивают параллельно плоскости основания протеза при помощи специальной фрезы. Это важно для правильной и максимально плотной посадки воротничка протеза на медиальную часть шейки бедренной кости.

Подготовка канала для прямой клиновидной ножки бесцементной фиксации (Spotorno, VerSys ET) имеет некоторые особенности. Костно-мозговой канал должен быть открыт коробчатым остеотомом достаточно широко для правильной ориентации рашпилей и ножки протеза. При имплантации клиновидной ножки как никогда важно избежать ее варусной установки. Вход в канал обрабатывают конической разверткой, измеряют расстояние от наружной стенки канала до заднего края большого вертела, которое должно соответствовать предоперационному планированию. Далее канал формируют при помощи рашпилей без предварительной обработки сверлами. В процессе подготовки канала важно сохранить губчатую костную ткань на передней и задней стенках бедренной кости толщиной не менее 2 мм. Это связано с тем, что на клиновидной ножке протеза имеются жесткие ребра (с каждой стороны) высотой 2,5 мм и если эти ребра в момент введения ножки будут упираться в кортикальную костную ткань, то это может привести к расколу проксимального отдела. В случае возникновения трещины дальнейшее продвижение ножки в планируемую позицию допустимо лишь после наложения серкляжного проволочного шва.

При установке клиновидных ножек прямоугольного сечения (Zweymuller) небольшая толщина ножки в передне-заднем направлении редко приводит к возникновению расколов проксимального отдела. Но учитывая, что обработка канала производится очень острыми рашпилями необходимо следить, чтобы не истончить избыточно переднюю стенку бедренной кости.

Обработка канала бедра для имплантации клиновидных ножек, изогнутых в проксимальном отделе (Corail, Muller, Taperloc) не требует излишнего смещения кнаружи, что способствует сохранению мышц. Вскрытие канала производится со стороны шейки бедренной кости и последовательная обработка рашпилями осуществляется с постепенным изменением положения с варусного на соответствующее оси бедренной кости (рис 6.29).

Рис. 6.29. Давид рисует

При подготовке костномозговой полости для установки цементной ножки сразу после ее вскрытия коробчатым остеотомом начинают формирование ложа протеза при помощи бедренных рашпилей с учетом правильной ориентировки инструмента, о чем уже сообщалось ранее. Наибольший рашпиль, который плотно вошел в проксимальную часть бедра, будет служить ориентиром для размера протеза. В отличие от бесцементной фиксации, цементная мантия обеспечивает заполнение всех неровностей и плотную посадку имплантата, поэтому не требуется столь точного выбора размера рашпиля и его соответствие костномозговому каналу. После удаления бедренного рашпиля в канале бедренной кости устанавливают костную или полиэтиленовую пробку, которая будет препятствовать распространению костного цемента в дистальном направлении и создает возможность для введения цемента под давлением.

6.8. Пробное вправление. Направляющую ручку удаляют, а на оставшийся в бедренном канале рашпиль одевают пробную шейку и тест-головку (нулевой размер длины шейки, как правило, соответствует предоперационному планированию) и производят вправление бедра. После этого проверяют длину и стабильность сустава путем выполнения сгибательно-разгиба­тельных, ротационных движений, отведения и приведения, амплитуду движений. При переднем доступе особое внимание обращают на стабильность сустава в положении разгибания, приведения и наружной ротации и сгибания с внутренней ротацией. При заднем доступе – сгибания, приведения и внутренней ротации. В норме при вытяжении бедра люфт головки должен составлять 2-3 мм, если он превышает эту величину, то необходимо заменить головку другой, с большей длиной шейки.

В ходе проверки стабильности сустава возможны следующие ситуации. Одной из них является вывихивание бедра кпереди в положении приведения и наружной ротации. Такая ситуация может быть связана с несколькими причинами: избыточная антеверсия чашки, ножки протеза или обоих этих компонентов; короткая шейка (что создает предпосылку к упору шейки на задний край чашки протеза); упор большого вертела на оссификат заднего края вертлужной впадины. Указанные причины можно устранить следующим образом. При избыточной антеверсии чашки протеза необходимо первым этапом компенсировать передний отдел выступающим краем антилюксационногоо валика. Затем можно воспользоваться головкй с более длинной шейкой. И, наконец, если планируется установка цементной ножки можно задать бедренному компоненту меньшую антеверсию.   Если этого недостаточно – требуется переустановка вертлужной впадины. Избыточное положение антеверсии ножки протеза можно попытаться устранить путем формирования нового канала. Однако это не всегда возможно, поэтому в случае анатомических особенностей проксимального отдела бедра (избыточная антеверсия при дисплазии) целесообразно установить бедренный компонент цементной фиксации либо коническую ножку Вагнера и задать необходимый угол антеверсии (рис 6.30).

Рис 6.30. (Rg-грамма больного с 19-го отделения) Импиджмент-синд­ром легко устраняют заменой головки на другую с более длинной шейкой (что не существенно увеличивает длину ноги, и, в основном, направлено на увеличение "оффсета") с резекцией оссификата заднего края вертлужной впадины при помощи остеотома и кусачек Люэра.

 Другой сложностью может стать вывихивание бедра кзади в положении сгибания и внутренней ротации. Это осложнение чаще всего связано с установкой чашки эндопротеза в нейтральном положении или ретроверсии (в сагиттальной плоскости), либо недостаточной антеверсии при заднем доступе. Кроме того, возможен импиджмент-синдром, обусловленный контактом протеза с передней стенкой вертлужной впадины. Алгоритм действий в такой ситуации аналогичен изложенному выше.

Возможен также избыточный люфт головки при вытяжении ноги (даже при длинной шейке). Такая ситуация чаще всего связана с тем, что не удается в должной мере восстановить offset (возможно более глубоко, чем планировалось был установлен вертлужный компонент, или использовалась ножка меньшего размера, а значит и меньшей длиной шейки, или была выполнена избыточная мобилизация бедра и т.д.). Во всех этих случаях, если не удается восстановить натяжение мышц за счет применения головки с более длинной шейкой возможно два пути решения проблемы. Лучше использовать латерализованную ножку, а если это не возможно поставить бедренный компонент большего размера в более высокое положение, но при этом возникает опасность удлинения конечности.

Следующей неприятностью может быть затруднение при вправлении головки бедренной кости. Указанная проблема может возникнуть при попытке компенсировать имеющееся укорочение ноги более 3 см за счет протеза. Из этой достаточно сложной ситуации можно попытаться выйти за счет мобилизации мягких тканей проксимального отдела бедренной кости. Некоторые хирурги рекомендуют также субпериостальную мобилизацию ягодичных мышц от крыла подвздошной кости. Если и это не помогает, то единственным выходом является дополнительная остеотомия шейки бедренной кости и более низкая посадка бедренного компонента протеза.

В ряде случаев наблюдается резкое ограничение амплитуды движение после вправления бедра. Причиной такой контрактуры может быть гиперпрессия после компенсации укорочения ноги или на фоне рубцовых изменений в мышцах, например, на фоне анкилоза сустава. Первым шагом должна быть мобилизация мягких тканей, если и в этом случае будет сохраняться контрактура сустава, выполняют укорачивающую остеотомию шейки бедренной кости.

В некоторых ситуациях, особенно при ревизионной артропластике причиной нестабильности является слабость (отсутствие) мышц. В таких случаях вывихи возможны даже при идеальном положении компонентов и альтернативой может стать применение головки большого размера или связанного эндопротеза.