Хирургические доступы к тазобедренному суставу.

Глава 6. Планирование, хирургические доступы, техника эндопротезирования тазобедренного сустава.

6.1. Предоперационное планирование

Тщательное предоперационное планирование необходимо не только для определения размеров эндопротеза, но и разметки ориентиров, необходимых для правильной установки компонентов протеза во время операции. Наличие запланированной разметки положения протеза позволяет хирургу во время оперативного вмешательства проконтролировать точность выполнения своих действий.

При планировании операции эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо иметь обзорную рентгенограмму таза с захватом обоих тазобедренных суставов, рентгенограмму пораженного сустава в прямой и боковой проекциях с известным увеличением (увеличение определяется  расстоянием от трубки до снимаемого объекта  с помощью маркеров). На основании обзорной рентгенограммы таза определяют укорочение (удлинение) ноги, отношение между верхушкой большого вертела и центром ротации головки бедренной кости при помощи построений, которые выполняют следующим образом. Помечают бугры седалищных костей или «фигуру слезы» с обеих сторон и соединяют их линией, вторую линию проводят между центрами малых вертелов (рис. 6.1). Расстояние между этими линиями, измеренное на одном уровне (малых вертелов), соответствует разнице длины конечностей. Клиническое измерение длины конечностей не всегда точно отражает реальные размеры, что связано с погрешностями измерения, приводящей контрактурой бедра, перекосом таза. Однако в ряде случаев (обычно после хирургической коррекции длины ноги на фоне врожденного вывиха) необходимо ориентироваться на клиническое измерение длины конечностей.

Рис. 6.1. Предоперационное планирование: линии соединяют “фигуры слезы” и малые вертелы. Расстояние между этими линиями на уровне головок бедренной кости составляет разницу длины ног, необходимую компенсировать во время операции. 

На рентгенограмме пораженного тазобедренного сустава в прямой проекции выполняют построения и измерения в следующем порядке.

1. Определяют проекционное увеличение рентгеновского изображения путем измерения маркера, (маркер располагают на коже на уровне большого вертела бедренной кости).

2. Накладывают шаблон вертлужного компонента на изображение вертлужной впадины таким образом, чтобы чашка имела максимально полное покрытие (верхний край имплантата должен быть на одном уровне или перекрываться верхним краем вертлужной впадины), но не заходила за линию Келлера (внутренний, тазовый контур вертлужной впадины), а ее нижний угол располагался на уровне «фигуры слезы» под углом 45° к горизонтальной линии (рис. 6.2 а.). Отмечают контуры вертлужного компонента и центр ротации, фиксируют размеры в протокол предоперационного планирования (приложение 1). 

3. Проводят горизонтальную линию, перпендикулярную оси бедренной кости, проходящую через центр чашки. Таким образом, отмечается линия, на которой располагается центр ротации головки эндопротеза без учета компенсации длины конечности.

4. Выше центра ротации чашки и параллельно только что проведенной линии (п.3) проводят дополнительную линию (расстояние между линиями должно быть равно укорочению конечности). Эта линия является ориентиром расположения мнимого центра головки эндопротеза для последующего определения уровня остеотомии шейки бедренной кости с учетом компенсации укорочения ноги (рис. 6.2 б).                  

                                                а                                          б

Рис. 6.2. Предоперационное планирование: а) шаблон вертлужного компонента наложен на рентгенограмму тазобедренного сустава таким образом, чтобы чашка имела максимальное покрытие костной ткани и правильную пространственную ориентацию; б) линии проведены через истинный центр ротации сустава (нижняя) и мнимый (верхняя), с учетом необходимой компенсации длины ноги.

5. Выбирают шаблон бедренного компонента (цементной или бесцементной фиксации) с учетом возраста пациента и состояния костной ткани.

6. Накладывают шаблон бедренного компонента на рентгенограмму бедренной кости (рис. 6.3) таким образом, чтобы наружные контуры ножки (при планировании протеза бесцементной фиксации) или цементной мантии контактировали с внутренними стенками кости, а центр головки с размером шейки (+) 0 располагался на линии ротации головки протеза, проведенной выше центра чашки (мнимая линия ротации). Головка с размером шейки (+) 0 является стандартной и оптимальной с точки зрения распределения силовых нагрузок на ножку эндопротеза.

7. Обводят контуры ножки эндопротеза, проводят центральную линию, указывают уровень остеотомии шейки бедренной кости.

8. Измеряют и записывают расстояние от края воротничка ножки эндопротеза до внутреннего края шейки бедренной кости.

9. Измеряют и записывают расстояние от заднего контура большого вертела до наружного края ножки эндопротеза. Это расстояние контролируют в процессе формирования костно-мозгового канала, что очень важно для правильной ориентировки ножки.

10. Измеряют и записывают расстояние от верхнего края малого вертела до линии остеотомии шейки бедренной кости.

11. Измеряют и записывают расстояние от верхушки большого вертела до верхнего края ножки эндопротеза. Именно от глубины погружения бедренного компонента зависит планируемое восстановление длины конечности.

                                        а                                         б

Рис. 6.3. Предоперационное планирование: шаблоны бедренного компонента наложены на рентгенограммы тазобедренного сустава таким образом, чтобы дистальная часть ножки плотно контактировала с внутренними кортикальными стенками, а центр головки эндопротеза с длиной шейки (+)0 располагался на одной линии, проведенной через мнимый центр ротации сустава: г) прямая проекция; д) аксиальная проекция

При планировании операции нужно иметь ввиду, что длина конечности зависит, прежде всего, от уровня остеотомии шейки бедренной кости, а с изменением глубины посадки  головки эндопротеза на конус ножки мы увеличиваем или уменьшаем расстояние от средней линии бедренной кости до центра ротации головки бедра (offset), и в значительно меньшей степени влияем на длину ноги.

Принимая во внимание такие важные параметры как предполагаемый размер протеза, степень латерализации ножки протеза в большом вертеле, расположение линии остеотомии шейки бедра по отношению к малому вертелу, взаимоотношение между центром ротации головки бедренной кости и большим вертелом, расположение медиального края воротничка протеза по отношению к внутреннему краю шейки бедренной кости, отклонения в анатомическом строении бедренной кости, следует отметить, что наиболее частой операционной ошибкой является недостаточное смещение ножки эндопротеза кнаружи в сторону большого вертела, что, в конечном итоге, может привести к ее варусной установке. Правильность положения ножки протеза во время операции можно проконтролировать, учитывая результаты предварительного (по данным планирования) измерения расстояния между наружным краем ножки и краем большого вертела. Уровень остеотомии шейки бедренной кости определяют по отношению к верхушкам большого и малого вертелов, что имеет большое значение для расчета длины конечности. Хотя данные планирования не всегда совпадают, обычно центр ротации головки бедренной кости располагается на линии, перпендикулярной оси бедр на уровне вершины большого вертела. Расположение медиального края воротничка протеза по отношению к внутреннему краю вертельной области является хорошим ориентиром для того, чтобы определить нейтральное положение протеза. К примеру, если при планировании внутренний край воротничка протеза располагается на одной линии с внутренним краем опила шейки бедренной кости, то это же взаимоотношение должно быть достигнуто и в ходе оперативного вмешательства. Только в этом случае можно быть уверенным в правильном положении протеза. Если воротничок ножки будет выступать за внутренний край шейки бедра, то это означает, что протез занимает варусное положение.

Рис. 6.4. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава больного Л. после операции эндопротезирования. Соответствие выбранных размеров и положения протеза предоперационному планированию.

Хирургические доступы к тазобедренному суставу.

Хирургический доступ для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава должен отвечать нескольким требованиям. Он должен обеспечивать хороший обзор сустава для визуализации и оценки патологических изменений и деформаций. При этом не должна нарушаться анатомическая целостность важных функциональных структур, в первую очередь сосудов и нервов, а также должен быть сохранен отводящий механизм бедра. Разрезы кожи должны быть достаточно большими для выполнения необходимых манипуляций и, по возможности выполнены в пределах старых послеоперационных рубцов, но при необходимости разрез может пересекать старые рубцы или направляться параллельно им – главное создать адекватные условия для хирургической манипуляции.  Небольшие разрезы, особенно неудачно расположенные, не позволяют добиться достаточной визуализации сустава и способствуют растягиванию и травматизации краев раны.

В медицинской литературе встречается множество вариантов классических хирургических доступов для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава, а в последние пятнадцать лет существенно возрос интерес к разработке новых доступов для сложных случаев первичного и ревизионного эндопротезирования [8, 39]. Основанием для выбора того или иного доступа могут стать патологические изменения в суставе и окружающих тканях, развившиеся в результате заболевания, травмы или предшествующего оперативного вмешательства, наличие имплантатов, которые сложно удалить или необходимость в использовании конструкций, требующих расширенного доступа, а также важное значение имеет личная точка зрения хирурга.

Одну из первых классификаций хирургических доступов к тазобедренному суставу предложили в 1954 году McFarland и Osborne [40]. Они разделили существующие доступы на категории, основанные на отношении к сухожилию средней ягодичной мышцы. Передние и задние доступы оставляют сухожилие нетронутым, в то время как другие доступы подразумевают расслоение мышцы в ее начале или в области прикрепления сухожилий. Они рассматривали среднюю ягодичную мышцу как единое функциональное образование с наружной порцией четырехглавой мышцы, что привело к последовательному развитию чрезъягодичного или прямого бокового доступов к тазобедренному суставу [4, 20]. Их метод классификации не полностью вместил в себя все многообразие описанных вариантов, однако в основном их терминология используется и в настоящее время.

Передние доступы обеспечивают подход к тазобедренному суставу через интервал между m. sartorius and m. tensor fascia lata с несколькими вариантами, которые включают разделение или пересечение частей m. tensor fasiae lata [1, 32, 55].

Передне-боковые доступы. Осуществляются через промежуток между m. tensor fascia lata и m. gluteus medius, передняя порция которой обычно отделяется от места прикрепления, с костной пластинкой или без нее, для увеличения обзора [47, 48, 56, 57, 64]. При переднем и передне-боковом доступе подход к тазобедренному суставу осуществляется кпереди от бедренной кости.

Задние доступы разделяют m. gluteus maximus на различных уровнях в направлении мышечных волокон. Сухожилия коротких наружных ротаторов пересекаются в месте их прикрепления или удаляются вместе с задней капсулой или с маленьким костным фрагментом задне-боковой поверхности бедра [18, 26, 37, 44, 51, 54]. Сухожилие m. gluteus medius остается не тронутым, а подход к тазобедренному суставу осуществляется кзади от бедренной кости.

Боковые доступы зависят от смещения отводящих мышц. Остеотомия большого вертела и поперечное разделение фасциальной целостности между m. gluteus medius и vastus lateralis позволяет сместить вверх отводящие мышцы [6, 10, 43]. Остеотомия большого вертела и субпериостальное отслоение vastus lateralis позволяет сместить вперед большой вертел с прикрепляющимися к нему m. gluteus medius и vastus lateralis единым блоком [33]. Расщепление m. gluteus medius и vastus lateralis продольно для сохранения фасциальной непрерывности позволяет сместить передние или задние порции этого функционального образования с подлежащей надкостницей или без нее [4, 5, 11, 13, 16, 17, 20-22, 25, 31, 46, 49, 60]. V-образный миофасциальный лоскут, состоящий из проксимальной части vastus lateralis и ее фасции с m. gluteus medius и m. gluteus minimus может быть отогнут от проксимального отдела бедренной кости для обеспечения доступа ко всей капсуле сустава [42]. При этом может осуществляться как передний, так и задний вывих головки бедренной кости.

Комбинированные хирургические доступы включают в себя черты нескольких различных подходов для обеспечения наилучшей визуализации и создания условий для оптимального выполнения планируемого вмешательства [34]. Такие доступы обычно используются при ревизионных операциях или в сложных случаях первичного эндопротезирования. Расширенные доступы с использованием трансфеморальной остеотомии или расширенной вертельной остеотомии позволяют осуществить смещение отводящего механизма в неразрывной целостности с проксимальным отделом бедра [3, 14, 15, 19, 27, 30, 58, 65]. Эти расширенные доступы очень популярны при ревизиях, поскольку они позволяют подойти к суставу и с передней и с задней поверхности [35, 38].

Любой хирургический доступ к тазобедренному суставу имеет свои положительные стороны и недостатки [24, 29, 36, 62]. Передне-наружный обеспечивает хороший обзор зоны операции, однако требует широкой мобилизации отводящих мышц и чаще других сопровождается развитием гетеротопических оссификатов и возможной хромоты [45, 53]. Доступ с отсечением большого вертела может привести к болевому синдрому, хромоте и вывихами в случае несращения большого вертела, кроме того, увеличивает сроки восстановительного лечения [50]. Задний доступ ассоциируется с высоким процентом нестабильности тазобедренного сустава и опасностью контакта с седалищным нервом [23, 52, 61].

6.2.1. Передние доступы. Из всех хирургических доступов к тазобедренному суставу передние вероятно самые физиологически обоснованные, т.к. интервал, через который осуществляется подход к суставу действительно «межнервный» – между m. sartorius (n. femoralis) и m. tensor fascia lata (n. gluteus superior). Одним из широко известных малотравматичных передних подходов является доступ Light и Keggi [1, 32]. Он позволяет хороший обзор вертлужной впадины и предотвращает повреждение отводящих мышц. Принципиальным элементом доступа является дисконгруентность кожного разреза с проекцией межмышечного интервала (рис 6.5). Предпочтительнее расщеплять m. tensor fascia lata, чем пытаться войти в интервал между ним и m. sartorius, поскольку это уменьшает вероятность повреждения бокового бедренного нерва.

Рис. 6.5. Передний доступ (Light & Keggi) (рисунок будет заменен)

6.2.2. Передне-боковые доступы. При использовании передне-бокового доступа подход к суставу осуществляется через межмышечный интервал между m. tensor fascia lata и m. gluteus medius [48, 64]. Не смотря на то, что изначально этот доступ предназначался к применению в положении пациента на спине, положение на боку позволяет лучший обзор для ассистентов и более легкий доступ к задней части тазобедренного сустава.