Удаление рашпиля и установка ножки эндопротеза.

При удалении рашпиля нередко требуются большие усилия, чем при его забивании. Это связано с тем, что размеры его увеличились за счет внедрения костной ткани в режущие кромки. Поэтому целесообразно использовать более тяжелый молоток, что позволит хирургу не изменить направление движения рашпиля при его удалении. В противном случае, это может привести к увеличению размеров формируемого ложа для эндопротеза. Ножку бесцементной фиксации вводят строго в нейтральном положении, в котором располагался рашпиль. Протез вводят в костномозговой канал руками до тех пор, пока пористое покрытие не достигнет края шейки бедренной кости. Дальнейшее введение ножки встретит сопротивление, поэтому требуется импактор. Продвижение протеза обеспечивают умеренными усилиями, при этом оно должно быть при каждом ударе молотка.

При установке цементной ножки особое внимание уделяют технике цементирования бедренного канала. Современная технология цементирования предполагает установку пробки дистальнее конца ножки эндопротеза, ретроградное заполнение костного канала костным цементом и введение ножки эндопротеза под давлением для дополнительного вндрения цемента. Существуют разные технологии изготовления костной пробки. Можно при помощи набора измерителей диаметра костного канала определяют размер пробки на уровне вершины последнего рашпиля. Пробойником нужного диаметра из удаленной головки забирают костный цилиндр высотой 1,5-2 см, который вводят в костный канал при помощи направителя на нужную глубину. Чаще в качестве пробки используется кусочек губчатой кости, извлеченной из окончатого долота. Плотность посадки костной пробки и отсутствие щели между ней и стенкой бедренной кости определяют при помощи спицы. Костный канал обрабатывают щеткой, тщательно промывают пульсирующей струей физиологического раствора и высушивают. В костную полость вводят турунду, смоченную раствором Рингера с добавлением адреналина (0,5 мл 1% адреналина на 500 мл раствора).

Костный цемент вводят ретроградно при помощи цементного шприца. После того как канал заполнен на ¾, на трубку шприца надевают обтуратор, и остатки цемента вводят под давлением, что создает предпосылки для проникновения цемента в губчатую костную ткань. После этого вводят ножку эндопротеза и удерживают в правильном положении до полной полимеризации цемента. В период введения ножки вокруг нее располагают обтуратор, что создает дополнительное давление на костный цемент. Для обеспечения равномерной цементной мантии (2-3 мм) целесообразно использование дистального и проксимального (в тех конструкциях, где это предусмотрено) централизаторов.

При установке бесцементной ножки хирург может столкнуться с ситуацией, когда протез не садится на подготовленное ложе. Нельзя прилагать большие усилия для попытки его дальнейшего продвижения. Если посадка рашпиля в костной ткани очень плотная и его края контактируют с кортикальными стенками, то в этом случае введение протеза, имеющего дополнительное покрытие, может встретить значительное затруднение и создать предпосылки для перелома бедра. Поэтому, если сохраняется небольшой диастаз между воротничком и шейкой бедра и это существенно не сказывается на длине ноги, то такое положение протеза можно считать допустимым. Если же имеется большое выстояние протеза и удлинение ноги, то в этом случае необходимо удалить ножку и заменить ее протезом цементной фиксации.

Другим возможным осложнением установки ножки является перелом бедренной кости. Дистальные переломы при первичном эндопротезировании являются исключительной редкостью при условии, если рассверливание костномозгового канала, обработка его рашпилями и установка протеза проводились без грубых усилий и в соответствии с ранее изложенной техникой оперативного вмешательства. В то же время могут быть переломы проксимальной части бедренной кости при введении протеза, связанные с необходимостью плотной посадки ножки (т.н. "press-fit" эффект). Чаще всего это осложнение бывает при введении ножки большего размера, или когда рашпиль соответствующего ножке размера в процессе обработки костномозгового канала имел контакт непосредственно с кортикальными стенками без какой-либо прослойки из губчатой костной ткани. В этом случае действительно, разница в 1 мм может быть существенной и привести к развитию продольного перелома, который легко обнаруживается непосредственно во время операции. Переломы распознают по характерному звуку, а также по усилиям, которые прилагаются для введения ножки. Если ножка последние 5-10 мм продвигалась очень туго и вдруг неожиданно стала двигаться легко, то нужно думать о продольном переломе бедренной кости. Такие переломы срастаются после фиксации серкляжным проволочным швом с положительными отдаленными результатами эндопротезирования.

Следующим этапом операции является правильная посадка головки на конус ножки протеза и ее импакция. Важно перед этой процедурой тщательно очистить и высушить конус, быть уверенным в отсутствии мягких тканей и дебриса внутри головки. Целесообразно проводить импакцию 4-5 легкими ударами строго параллельно конусу ножки эндопротеза. Ни в коем случае нельзя это делать эксцентрично. При проведении импакции головки необходимо создать противоупор под большой вертел, т.к. при этом возникают значительные нагрузки на губчатую костную ткань. Конечным этапом операции является вправление сустава с проверкой его стабильности.

При использовании наружного доступа обращают внимание на тщательное послойное ушивание раны. Среднюю и малую ягодичные мышцы рефиксируют рассасывающимися швами трансоссально к большому вертелу и далее линию швов продолжат в проксимальном и дистальном направлениях. После этого зашивают широкую фасцию бедра, подкожную клетчатку и кожу. Активные дренажи устанавливают в полости сустава, под фасцией или в подкожной клетчатке.