Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома

1.1. СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ. Заболевание чаще встречается у женщин. Основной этиологический фактор — ревматизм, поэтому большинство больных указывают на ревматические атаки в прошлом, у многих из них в анамнезе ангины или стрептококковая инфекция.

В стадии компенсации больные жалоб не предъявляют, поэтому выяснить симптомы заболевания можно лишь после проведения объективного обследования. Аускультативные изменения обычно предшествуют всей другой симптоматике. В типичных случаях в области верхушки сердца выслушивается так называемая «мелодия митрального стеноза»: хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана и диастолический шум.

Над легочной артерией выявляется акцент II тона, что связано с гипертонией малого круга.

Перкуторно границы сердца увеличены сначала вверх (за счет увеличения левого предсердия), а затем и вправо (вследствие гипертрофии правого желудочка).

Пальпаторно в области верхушки можно определить диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).

При длительно существующем пороке появляются и внешние признаки заболевания: цианотический румянец на щеках в виде бабочки, акроцианоз.

При выраженной гипертрофии правого желудочка можно увидеть эпигастральную пульсацию.

Rg-исследование позволяет обнаружить изменение конфигурации сердца: увеличение левого предсердия приводит к выпрямлению левого контура сердца (сглаживание талии) — так называемая митральная конфигурация. В последующем выявляется увеличение и правых отделов сердца.

На ЭКГ — признаки перегрузки левого предсердия, позже — правого желудочка.

Эхокардиография подтверждает наличие стеноза митрального отверстия и позволяет судить о его выраженности.

Основные диагностические критерии

· 1. Хлопающий первый тон на верхушке сердца.

· 2. Тон открытия митрального клапана на верхушке сердца.

· 3. Диастолический шум на верхушке сердца.

· 4. Увеличение левого предсердия и правого желудочка.

· 5. Диастолическое дрожание на верхушке.

· 6. Эхокардиографические признаки сужения левого венозного устья.

Сердечная недостаточность при митральном стенозе сердца начинается, как правило, с одышки, которая появляется сначала при обычной физической нагрузке, а затем и в покое. В последующем у больного возникают приступы сердечной астмы, кашель, кровохарканье. По мере возрастания нагрузки на правый желудочек появляются симптомы правожелудочковой недостаточности: отеки, увеличение печени, набухание шейных вен.

1.2. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Основным этиологическим фактором является ревматизм, реже — инфекционный эндокардит, атеросклероз, травма грудной клетки.

У лиц молодого возраста наиболее вероятной причиной является ревматизм и инфекционный эндокардит, поэтому следует обратить внимание на перенесенный ревматизм, инфекционный эндокардит, у пожилых больных — на наличие признаков системного атеросклероза. Важными могут быть указания на тяжелую травму грудной клетки.

Аускультативная картина митральной недостаточности характеризуется систолическим шумом с эпицентром на верхушке, который проводится в подмышечную область, не меняется в зависимости от фаз дыхания, I тон на верхушке ослаблен.

Границы сердца смещены влево и вниз за счет увеличения левого желудочка, а в случае резкого увеличения левого предсердия — и вверх. На ЭКГ обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. Результаты Rg-логического исследования подтверждают имеющиеся признаки гипертрофии.

С помощью эхокардиографии находят увеличение амплитуды движения передней створки митрального клапана, отсутствие систолического смыкания, расширение полостей левого предсердия и левого желудочка. Допплер-эхокардиография выявляет обратный ток крови в левое предсердие из левого желудочка (митральная регурги- тация).

Диагностические критерии

· 1. Ослабление I тона на верхушке.

· 2. Систолический шум с эпицентром на верхушке.

· 3. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

· 4. Наличие митральной регургитации при эхокардиографии. Оценка систолического шума на верхушке может быть затруднена, так как иногда он носит функциональный характер и часто встречается у подростков.

Дифференциальная диагностика между функциональным и органическим систолическим шумом

Сердечная недостаточность ревматического и склеротического происхождения характеризуется медленным развитием, длительной компенсацией за счет гипертрофии левого желудочка.

При недостаточности митрального клапана травматического и септического происхождения отмечается незначительная гипертрофия, но быстро развивается тяжелая сердечная недостаточность.

1.3. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Этиологические факторы: ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит.

Порок в течение долгого времени остается компенсированным, жалоб больные в это время не предъявляют, поэтому особое диагностическое значение приобретают объективные данные, и в первую очередь данные аускультации сердца: грубый систолический шум с эпицентром на аорте проводится на сосуды шеи, занимает почти всю систолу, не сливается с тонами; I тон ослаблен, часто ослаблен и II тон.

Характерно изменение пульса: малая амплитуда, медленный. Систолическое АД снижено.

С развитием декомпенсации выявляется гипертрофия левого желудочка, которую можно определить с помощью перкуссии — границы сердца смещаются влево и вниз. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. Rg-логически сердце имеет аортальную конфигурацию (с выраженной «талией») за счет увеличения левого желудочка.

При пальпации сердца можно обнаружить систолическое дрожание во II межреберье справа у грудины, усиленный сердечный толчок, смещенный вниз и влево.

Больные начинают предъявлять жалобы на головокружение, обмороки (вследствие уменьшения кровоснабжения мозга), сжимающие боли за грудиной (из-за снижения коронарного кровотока). При осмотре — бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Диагностические критерии

· 1. Систолический шум во II межреберье справа у грудины и в точке Боткина.

· 2. Ослабление II тона.

· 3. Систолическое дрожание на аорте.

· 4. Признаки гипертрофии левого желудочка.

· 5. Головокружение, обмороки, бледность кожных покровов, боли в сердце.

· 6. Малый, медленный пульс.

· 7. Rg-логически: аортальная конфигурация сердца, расширение аорты.

· 8. ЭхоКГ: утолщение створок клапана аорты.

· 9. ФКГ: ромбовидный шум на аорте.

Сердечная недостаточность при аортальном стенозе начинается с одышки при физической нагрузке, затем и в покое. Позже присоединяется кашель и приступы сердечной астмы. На этой стадии можно обнаружить признаки застоя в малом круге кровообращения: застойные хрипы в нижних отделах легких, при Rg-логическом исследовании легких усиление легочного рисунка и расширение легочных корней.

Возникающая в поздние сроки, сердечная недостаточность при аортальном стенозе впоследствии начинает быстро прогрессировать, к левожелудочковым симптомам присоединяются симптомы застоя в большом круге кровообращения.

1.4. АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Этиологическими факторами при данном пороке являются ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилис, травма, атеросклероз.

Больные предъявляют жалобы на головокружение, ощущение пульсации в области шеи, головы, боли и ощущение толчков в области сердца.

Для аортальной недостаточности характерны следующие периферические синдромы:

· 1. Признак Мюссе — пульсация сонных артерий в сочетании с ритмичными покачиваниями головы.

· 2. Признак Мюллера — пульсация язычка и миндалин.

· 3. Признак Ландольфи — систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков.

· 4. Признак Квинке — псевдокапиллярный пульс.

При аускультации сердца отмечается дующий диастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке сердца. I тон на верхушке и II тон над аортой ослаблены.

Пальпаторно определяется куполообразный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз. Выраженная тахикардия (пульс быстрый, скорый). Систолическое и пульсовое АД повышены, диастолическое снижено.

Rg-логически определяется аортальная конфигурация сердца, расширение и пульсация аорты, гипертрофия левого желудочка.

Диагностические критерии

· 1. Диастолический шум во II межреберье справа и вдоль левого края грудины.

· 2. Ослабление II тона.

· 3. Усиленная пульсация артерий.

· 4. Низкое диастолическое давление.

· 2. Высокий и быстрый пульс.

· 3. Признаки гипертрофии левого желудочка.

· 4. Rg-логически аортальная конфигурация сердца, расширение и пульсации аорты.

При проведении дифференциальной диагностики по этиологическому фактору следует обратить внимание на перенесенные заболевания: ревматизм, сифилис, тяжелую закрытую травму грудной клетки, наличие атеросклеротического поражения сердца. Учитываются положительные серологические пробы, часто стенокардитиче- ские боли (при сифилисе); тяжелые гемодинамические расстройства (при травме); пожилой возраст, приступы стенокардии, нарушение липидного обмена (при атеросклерозе).

Сердечная недостаточность развивается после длительного периода компенсации, обычно левожелудочкового типа: одышка, ор- топноэ, ночные приступы удушья, застойные хрипы в легких на фоне выраженной кардиомегалии левого желудочка.