Лекарственные средства, используемые в лечении хронической сердечной недостаточности

· 1. Сердечные гликозиды.

· 2. Негликозидные инотропные средства.

· 3. Диуретики.

· 4. Периферические вазодилататоры.

· 5. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов А II.

· 6. Блокаторы p-адренорецепторов.

· 1. Сердечные гликозиды

Механизм действия:

· • увеличивают силу и скорость сердечных сокращений (положительное инотропное действие);

· • урежают сердечный ритм;

· • замедляют а V (атриовентрикулярную) проводимость;

· • повышают возбудимость миокарда;

· • нормализуют симпатический контроль за деятельностью сердца;

· • обладают диуретическим эффектом.

Показания:

· • ХСН с мерцательной аритмией;

· • ХСН у больных с синусовым ритмом, в комбинации с диуретиками и ингибиторами АПФ;

· • при отсутствии эффекта от лечения диуретиками и ингибиторами АПФ.

Противопоказания:

· 1. Интоксикация сердечными гликозидами.

· 2. Резкая брадикардация.

· 3. Нарушение av проводимости (блокады).

· 4. Гипокалиемия, гиперкальциемия.

· 5. Групповые экстрасистолы.

Состояния, при которых нецелесообразно применение сердечных гликозидов:

· 1. Нарушения диастолического наполнения левого желудочка.

· а) Митральный стеноз (без мерцательной аритмии).

· б) Аортальный стеноз.

· в) Гипертрофическая кардиомиопатия.

· г) Артериальная гипертензия.

· 2. Сердечная недостаточность с большим сердечным выбросом:

· • при тиреотоксикозе;

· • при анемии.

Часто используемые препараты

Строфантин — ампулы по 1 мл 0,05 % раствора (0,5 мг).

Коргликон — ампулы по 1 мл 0,06 % раствора (0,6 мг).

Дигоксин (ланикор) — ампулы по 1 и 2 мл 0,025 % раствора (0,25 и 0,5 мг), таблетки по 0,25 мг.

Целанид (изоланид) — ампулы по 2 мл 0,02 % раствора (0,4 мг) и таблетки по 0,25 мг.

Дигитоксин — таблетки 0,1 мг и свечи 0,15 мг.

При лечении сердечными гликозидами выделяют два периода: начальный (период насыщения) и период поддерживающей терапии.

Задачей периода насыщения является достижение насыщающей (полной) дозы, которая приводит к оптимальному терапевтическому эффекту. Эта доза индивидуальна для каждого больного. Затем переходят к поддерживающей терапии. Для получения насыщающей дозы существуют три метода: быстрого, умеренного и медленного насыщения. Первый используется редко из-за опасности развития гликозидной интоксикации. Метод умеренного насыщения лучше использовать в условиях стационара.

Более распространена методика медленного насыщения, так как она менее опасна. При этом больной получает сразу поддерживающую дозу, полный терапевтический эффект наступает к 5—7-му дню.

Препарат и способ введения	Средняя поддерживающая доза (мг)	Начало действия (мин)	Максимум действия (часы)	Длительность (дни)
Строфантин в/в	0,25	3-10	V2-1V2	2-3
Коргликон в/в	0,6	5-10	V2	2—3'/2
Дигоксин в/в	0,4	10-20	V2	5-6
Дигоксин внутрь	0,55	45-60	Г/2-2	5-6
Изоланид в/в	0,45	15-20	1-2	5-7
Изоланид внутрь	0,8	40-60	172-[1] [2] [3]72	5-7
Дигитоксин внутрь	0,12	120-180	8-12	14-21

Гликозидная интоксикация. При превышении дозы могут наступить симптомы интоксикации гликозидами. К ним относятся:

· 1. Кардиальные проявления — аритмии, av блокады, ЭКГ-при- знаки в виде корытообразного смещения вниз интервала ST.

· 2. Желудочно-кишечные — тошнота, рвота, боли в животе.

· 3. Неврологические — бессонница, головная боль, спутанность сознания.

· 4. Глазные — окрашенность предметов в желтый или зеленый цвет, снижение остроты зрения.

Лечение гликозидной интоксикации

· 1. Отмена препарата.

· 2. Введение препаратов калия: панангин 20—30 мл в/в или по 2 табл. 3—4 раза в день (нельзя при брадикардии).

· 3. Унитиол из расчета 1 мл на 10 кг веса 5 % раствор.

· 4. Введение антидота дигибида (40 мг).

· 5. Противоаритмическое лечение.

· 2. Оказывают сосудорасширяющее действие.

· 3. Уменьшают гемодинамическую нагрузку на сердце.

· 2.1. Стимуляторы $-адренорецепторов

Чаще всего используются для коррекции гемодинамических расстройств во время тяжелой декомпенсации.

Допамин (допмин, дофамин) оказывает стимулирующее действие как на р-, так и на а-адренорецепторы, поэтому в больших дозах может повышать периферическое сопротивление и ЧСС.

Выпускается в ампулах для в/в капельного введения по 5 мл 0,5 % и 4 % раствора (соответственно 25 и 200 мг).

50 или 40 мг разводят в 200—250 мл 5 % глюкозы или изотонического раствора NaCl (1 капля содержит 10 мкг препарата) и вводят в/в капельно со скоростью 2—4 мкг/кг/мин.

Добутамин (добутрекс) в основном стимулирует р,-адренорецепторы, поэтому мало влияет на ЧСС.

Выпускается во флаконах по 20 мл (250 мг), содержимое флакона растворяют в 10 мл 5 % глюкозы, воде для инъекций или растворе Рингера. Полученный раствор помещают в капельницу с 500 мл соответствующего раствора. 1 мл содержит 500 мкг препарата, а одна капля — 25 мкг. Вводят со скоростью 2,5 мкг/кг/мин, затем скорость можно повысить. При терапии добутамином могут развиться тахикардия, гипертензия, желудочковые аритмии.

Допексалина гидрохлорид (допакард). По механизму действия и способу введения близок к допамину.

2.2. Ингибиторы фосфодиэстеразы

Амринона лактат (инокор). Выпускается в ампулах по 20 мл (100 мг). Разводят в изотоническом растворе NaCl и вводят в дозе 0,5—0,75 мг/кг болюсом за 2—3 мин, а затем капельно. Суточная доза не более 10 мг/кг.

Милринона лактат (коротроп). Близок по действию к амринону. Суточная доза 40 мг.

Эноксимон может использоваться для в/в введения 2—4 мг/кг и для приема внутрь в суточной дозе 200—400 мг.

Препараты этой группы обладают короткой продолжительностью действия. Применение их оправданно у больных с тяжелой сердечной недостаточностью с гипотонией, состояние которых не улучшается при лечении другими препаратами. [4]

· (основные побочные явления — гипокалиемия, гипомагниемия, нарушения КОС).

· 3.2. Действующие на кортикальный сегмент восходящей части нефрона (тиазидовые и тиазидоподобные) — хлортиазид, гипотиа- зид, политиазид, оксодолин, бринальдикс, метолазон.

· 3.3. Действующие на уровне дистального канальца (калийсбере- гающие диуретики) — спиронолактон, амилорид, триамтерен (основные побочные действия — гиперкалиемия, сыпь).

Механизм действия. Диуретики уменьшают количество жидкости в организме, уменьшают ОЦК, снижают венозное давление, уменьшают застойные явления в малом и большом кругах кровообращения. Все это приводит к улучшению функций сердца, легких и других органов.

Несмотря на положительное клиническое действие, они обладают и негативными свойствами: активизируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию ХСН, и вызывают электролитные нарушения. Чтобы избежать нежелательных последствий лечения, нужно следовать следующим принципам использования диуретиков при ХСН:

· 1. Назначение самого слабого из эффективных диуретиков.

· 2. Назначение в минимальных дозах, позволяющих добиться положительного диуреза.

· 3. Использование в сочетании с ингибиторами АПФ и гликози- дами.

· 4. Контроль электролитного состава крови.

Показания. Диуретики показаны больным со II и III стадиями ХСН.

Принципы терапии диуретиками. Мочегонные средства больным с ХСН следует назначать только при наличии признаков отечного синдрома.

При НА стадии мочегонную терапию нужно начинать с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных диуретиков. При отсутствии эффекта увеличивают их дозу, а затем подключают небольшие дозы петлевых диуретиков.

При ПБ стадии наиболее эффективны петлевые диуретики, можно в сочетании с калийсберегающими диуретиками. Можно также применять сочетание тиазидов и калийсберегающих диуретиков.

При III стадии препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые назначаются в более высоких дозах и в комбинации с другими группами диуретических средств.

Следует помнить, что диуретики лучше применять 1 раз в день утром и только при большой дозе делить ее на 2 приема. На этапе поддерживающей терапии диуретики принимают с перерывом в 1—2 дня или 1—2 раза в неделю.

При приеме петлевых и тиазидовых диуретиков необходим дополнительный прием препаратов калия (хлорид калия, панангин, аспаркам). Необходимо также регулярно контролировать электролитный состав крови.

Рациональные комбинации мочегонных:

· • петлевой диуретик + тиазидовый;

· • сочетание двух петлевых диуретиков;

· • сочетание фуросемида с метолазоном.

Существуют и патентованные комбинированные формы:

· • альдактазид (альдактон + дихлотиазид);

· • триампур (триамтерен + дихлотиазид);

· • модуретик (амилорид + дихлотиазид);

· • фурезис (триамтерен + фуросемид).

· 3.1. Петлевые диуретики

Являются самыми мощными из диуретических препаратов, обладают выраженным Na-уретическим действием, не снижают клубочковую фильтрацию, отличаются быстрым эффектом.

Противопоказания:

· 1. Тяжелые формы сахарного диабета.

· 2. Непереносимость сульфаниламидных препаратов.

· 3. Период лактации.

· 4. Гипокалиемия.

· 5. Тяжелые поражения печени.

Фуросемид (лазикс). Выпускается в ампулах по 2 мл 1 % раствора (20 мг), а также по 1 мл с 20, 40, 100 мг вещества и в таблетках по 40 мг. Начало действия при в/в введении через 5—10 мин, продолжительность 2—3 часа. При приеме внутрь начало действия через 40—60 мин, продолжительность 4—8 часов.

Этакриновая кислота (урегит). Выпускается в таблетках по 0,05 г и в ампулах для в/в введения по 10 мл 0,5 % раствора. Начало действия при приеме внутрь через 30—60 мин, длительность 6—8 часов, при в/в введении соответственно через 5 мин, длительность 3 часа. Суточная доза 50—100 мг, может быть повышена до 200 мг.

Буметанид (буринекс). Выпускается в таблетках по 0,0015 и 0,005 г, в ампулах по 2,4 и 10 мл 0,05 % раствора. 1 мг буметанида соответствует 40 мг фуросемида.

Обычно используется в дозах 0,5—2 мг. При приеме внутрь начинает действовать через 30 мин, длительность 4—6 часов, при в/в введении начало действия через 5 мин, длительность 2—3 часа.

Буфенокс. Аналогичен буметаниду. Таблетки по 0,001 г. Суточная доза 1—3 мг.

3.2. Тиазидовые диуретики

По силе диуретического эффекта стоят на втором месте после петлевых диуретиков. Понижают клубочковую фильтрацию.

Противопоказания:

· 1. Тяжелая почечная недостаточность.

· 2. Подагра с поражением почек.

· 3. Сахарный диабет.

Дихлотиазид (гипотиазид). Выпускается в таблетках по 25 и 100 мг. Начинает действовать через 1—2 часа, продолжительность 12 часов. Рекомендуется принимать утром натощак. Суточная доза от 25 до 100 мг, оптимальная комбинация с ИАПФ.

Циклометиазид (навидрекс). Таблетки 0,5 мг. Начало действия через 1—2 часа, длительность 12—24 часа. Суточная доза 0,5—2 мг.