Периферические вазодилататоры

В зависимости от преобладающего действия на сосуды они делятся на:

· 4.1. Венозные.

· 4.2. Артериальные.

· 4.3. Смешанные.

Механизм действия. Периферические вазодилататоры, расширяя сосуды, приводят к уменьшению пред- и постнагрузки и тем самым облегчают работу сердца. Однако не существует специфических показаний для применения вазодилататоров при СН. Они могут применяться для лечения сопутствующих стенокардии и артериальной гипертонии или купирования острого диспноэ.

4.1. Венозные

Механизм действия. Расширяют венозные сосуды, ограничивают приток крови к сердцу, уменьшают давление в малом круге и диастолическое наполнение левого желудочка, снижают потребность миокарда в кислороде.

Показания. Больные с ИБС, митральными пороками сердца, кардиомиопатиями.

Противопоказания. Для всех вазодилататоров противопоказанием является артериальная гипотония.

Нитроглицерин. Выпускается в ампулах по 1 и 2 мл 1 % раствора (10 и 20 мг). Вводят в/в капельно на 5 % растворе глюкозы или физиологического раствора со скоростью 5 кап./мин вначале, а затем прибавляют по 5 капель каждые 10 мин до достижения оптимальной скорости, под контролем АД.

Начало действия через 5 мин, продолжительность 20—25 мин после окончания введения.

Нитросорбид. Выпускается в таблетках по 0,01 г, назначают по 3—4 табл. 4—6 раз в день.

Изосорбид мононитрат (изомонат, моно- мак- депо). Оказывает более длительное действие. Начальная доза 10—20 мг 2 раза в сутки, дозу можно увеличить до 20—40 мг 2 раза в день. При добавлении приставки «ретард» препарат следует принимать 1 раз в сут.

Молсидомин (корватон, сиднофарм). По фармакологическому действию близок к нитратам. Выпускается в таблетках по 0,002 г и в ампулах по 1 мл 0,2 % раствора. При приеме внутрь 6—8 мг 3 раза, в/в 3—4 мл в физиологическом растворе медленно при выраженном обострении. Максимальная суточная доза 12—24 мг.

Так как при длительном частом (каждые 4—6 часов) использовании нитратов развивается привыкание к ним (тахифилаксия), необходимо делать перерыв в лечении или соблюдать интервал от 8 до 12 часов.

Из-за короткого действия нитроглицерина применение его у больных с ХСН ограничено, чаще используются последние два препарата, которые можно применять для длительного лечения. Пожилым пациентам венорасширяющие препараты следует назначать с особой осторожностью ввиду риска гипотонии.

4.2. Артериальные

Механизм действия. Расширяют артерии и артериолы, уменьшают ОПС, т. е. снижают постнагрузку. Они увеличивают сердечный выброс и улучшают кровоснабжение органов и тканей.

Показания. Больные ХСН при недостаточности аортального и митрального клапанов, гипертоническая болезнь.

Апрессин (гидралазин). Выпускается в таблетках по 25 мг, оптимальная доза 50—75 мг 3—4 раза в день.

Миноксидил. Выпускается в таблетках по 0,005 г. Средняя терапевтическая доза 20—40 мг/сут., вызывает тахикардию, задержку Na и воды, поэтому его следует применять в сочетании с диуретиками и нитратами.

Миноксидил наиболее показан больным с гипертонической болезнью в случае сердечной декомпенсации.

Антагонисты кальция, являясь преимущественно артериальными вазодилататорами, не нашли применения в лечении ХСН из-за своего отрицательного инотропного действия.

4.3. Смешанные

Механизм действия. Препараты этой группы вызывают одновременно расширение как вен, так и артерий. Снижают пред- и постнагрузку, уменьшают потребность миокарда в кислороде, повышают сердечный выброс, улучшают перфузию органов и тканей.

Показания:

· 1) Дилатационная кардиомиопатия.

· 2) Постинфарктный кардиосклероз.

· 3) Поздние стадии митральной и аортальной недостаточности.

Нитропруссид натрия (нанипрус, ниприд). Выпускается в ампулах,

содержащих 0,025 и 0,05 г вещества. Вводится в/в капельно. 50 мг препарата растворяют в 2 мл 5 % раствора декстрозы (фирменный растворитель), а затем в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Вводят медленно под контролем АД и газового состава крови.

Празозин (минипресс, адверзутен). Выпускается в таблетках по 1, 5 и 10 мг. Начало действия через 30 мин, продолжительность 5—6 часов.

Тримазодин. Близок по действию к празозину. Назначают по 100—300 мг. Клинические наблюдения показали, что на фоне лечения вазодилататорами смешанного действия лучше действуют сердечные гликозиды и диуретики.

Ингибиторы АПФ

Механизм действия:

· 1) Вызывают дилатацию (расширение) артерий и вен, а значит, уменьшают пред- и постнагрузку.

· 2) Увеличивают кровоток в сердце, почках, головном мозге, скелетных мышцах.

· 3) Расширяют коронарные артерии.

· 4) Увеличивают ударный объем и сердечный выброс.

· 5) Вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

· 6) Снижают продукцию ангиотензина II.

· 7) Уменьшают секрецию альдостерона (а значит, уменьшают задержку Na и воды, уменьшают ОЦК).

· 8) Подавляют образование норадреналина (снижение активности симпатико-адреналовой системы).

· 9) Уменьшают частоту желудочковых аритмий.

Показания:

· • ХСН в начальной стадии в качестве монотерапии;

· • ХСН в тяжелой стадии в качестве дополнения к гликозидам и диуретикам;

· • СН с артериальной и легочной гипертензией;

· • хроническое легочное сердце;

· • ХСН на фоне экстрасистолии и av блокад.

Ингибиторы АПФ эффективны у больных, у которых ХСН развивалась на фоне ИБС, недостаточности клапанов, миокардитов, дилатационной кардиомиопатии.

Противопоказания:

· 1) Стенозы почечных артерий.

· 2) Тяжелый митральный и аортальный стеноз.

· 3) Беременность и лактация.

· 4) Артериальная гипотония.

· 5) Первичный гиперальдостеронизм.

· 6) Выраженные нарушения функции печени и почек.

· 7) Лечение высокими дозами фуросемида.

Побочные эффекты. Кашель, изменения вкуса, гипотония, гипер-калиемия, обморочные состояния, ангионевротический отек.

Классификация

· 1. Ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл, зофеноприл, метиоприл, ретаприл, алацеприл.

· 2. Ингибиторы АПФ, содержащие карбоксильную группу: эна- лаприл, мезиноприл, рамиприл, периндоприл, квинаприл, трандо- лаприл.

· 3. Ингибиторы АПФ, содержащие фосфор: фозиноприл, церо- наприл.

· 4. Препараты, содержащие гидроксамовую группу: индоприл.

Доказанной является эффективность следующих препаратов:

каптоприла, эналаприла, фозиноприла, рамиприла, трандолаприла.

Каптоприл. Стартовая доза по 6,25 мг 2—3 раза в сут., постепенное повышение дозы до 25 мг 2—3 раза, максимально 150 мг в сут.

Эналаприл. Стартовая доза 2,5 мг до 10 мг 2 раза в сут. Максимально 40 мг/сут.

Берлиприл-5. Обладает пролонгированным действием. Начальная доза 2,5—5 мг, поддерживающая 5—10 мг, максимальная 40 мг/сут. Суточную дозу принимают в один или два приема.

Фозиноприл. Стартовая доза 2,5 мг, оптимальная 10 мг 2 раза. Максимальная суточная доза 40 мг. Может применяться при почечной недостаточности, реже вызывает кашель.

Рамиприл. Стартовая доза 1,25 мг/сут., оптимальная 5 мг 2 раза, максимальная 20 мг в сут.

Трандолаприл. Начальная доза 1 мг, можно увеличить дозу до 4 мг, принимать 1 раз в сут.

В последние годы в клиническую практику внедрены группы препаратов, которые воздействуют на другие звенья ренин-ангио- тензивной системы (а не только на АПФ). Это блокаторы рецепторов ангиотензина II — блокаторы АТ-1 рецепторов.

Результаты лечения этими препаратами близки к результатам лечения ХСН ингибиторами АПФ. Они используются при отсутствии эффекта от применения ингибиторов АПФ, и у них нет побочных явлений, характерных для ингибиторов АПФ: кашель, ангионевротический отек и др.

Препарат	Суточная доза в мг
Лозартан	25-100
Ирбесартан	75-100
Кандесартан	2-8
Вальсартан	40-80
Эпросартан	600-800

На сегодняшний день ингибиторы АПФ — единственная группа лекарственных препаратов, способных улучшить прогноз жизни больных с ХСН, что оправдывает их широкое применение в клинической практике для лечения больных с ХСН.

Р-адреноблокаторы

Механизм действия. Вследствие снижения симпатико-ад- реналовой активности и симпатической стимуляции сердца р-адре- ноблокаторы замедляют сердечный ритм, уменьшают ишемию миокарда, предотвращают гибель кардиомиоцитов, уменьшают гипертрофию миокарда, снижают активность РААС, оказывают анти- аритмический эффект, уменьшают пред- и постнагрузку, улучшают диастолическую функцию сердца.

Показания:

· 1) ХСН с артериальной гипертонией.

· 2) ХСН со стенокардией напряжения.

· 3) ХСН с аритмиями.

· 4) ХСН у больных с ГКМП.

· 5) При неэффективности сердечных гликозидов у больных с тахикардией и тахиаритмиями как дополнение к лечению.

Противопоказания:

· 1) Брадикардия.

· 2) Av блокады.

· 3) Бронхиальная астма.

· 4) Сахарный диабет.

· 5) Почечная недостаточность.

· 6) Гипотония.

В основном используются селективные р-адреноблокаторы.

Метопролол (спесикор). Выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г «ретард» 0,2 и в ампулах 1 мл (1 мг). Начинают прием с небольших доз 6,25—12,5 с постепенным увеличением до 100—150 мг.

Корвитол. Таблетки, содержащие метопралол тартрат, суточная доза 100—200 мг 1 или 2 раза в сут. Дозу подбирают индивидуально.

Карведилол. Таблетки по 25 мг, начинают с 3,125 мг 2 раза, постепенно увеличивая до 25 мг 2 раза.

Небилет (небиволол). Таблетки по 5 мг, назначают 1 шт. 1 раз в день в одно и то же время суток.

Бисопролол (конкор). Таблетки по 10 мг, начальная доза 1,25 мг 1 раз в день, постепенно наращивая дозу до 10 мг/сут.

p-адреноблокаторы при лечении сердечной недостаточности не должны использоваться в качестве монотерапии. Они назначаются вместе с ингибиторами АПФ, диуретиками в качестве дополнительного средства.

Терапию начинают с минимальной дозы, постепенно ее увеличивая.

Обязательный контроль АД. Не следует назначать их вместе с вазодилататорами из-за опасности снижения АД. р-адреноблокато- ры не рекомендуется назначать больным с тяжелыми формами сердечной недостаточности.