Анорексия — отсутствие аппетита

 

Анорексия встречается у 65% онкологических пациентов на поздней стадии заболевания. Ее можно легко перепутать с другими симптомами. Ваш паци­ ент жалуется на:

6. тошноту — если да, то почему?

7. запоры — если да, то почему?

8. депрессию — если да, то почему?

9. нарушение глотания — если да, то почему? Если это на самом деле анорексия, которая явля­

ется распространенной проблемой на поздней стадии онкологического заболевания, то состояние пациен­ та можно улучшить по крайней мере на пару недель, назначив стероиды внутрь. Например, преднизолон по 15–30 мг в день или дексаметазон по 2–4 мг в день. Эти два препарата в указанных дозах производят оди­ наковый эффект. Назначайте стероидные препараты утром в один прием, поскольку, если принимать стеро­ иды позже в течение дня, это может вызвать наруше­ ние ночного сна. Также помните, что стероиды нель­ зя давать вместе с НПВС, так как вероятность возник­ новения осложнений со стороны ЖКТ резко возраста­ ет. Даже назначая стероиды без НПВС, всегда парал­ лельно прописывают гастропротекторы.

Глава 8

149

 

Обстипация

 

Почему 60% пациентов на терминальной стадии страдают от запоров?

и Малоподвижность.

 

и Анорексия.

и Мало грубых пищевых волокон в рационе.

и Обезболивающие препараты.

При наличии у пациента данного симптома важ­ но тщательно ознакомиться с анамнезом и провести обследование, особенно внимательно — брюшной полости и прямой кишки. Лечение будет направлено на восстановление работы кишечника и его нормаль­ ного функционирования. Оно может включать в себя назначение слабительных препаратов — размягчаю­ щих и стимулирующих перистальтику.

 

Размягчающие слабительные

 

Лактулоза — на первом этапе 15 мл 2 раза в сут­ ки, лучше обильно запивая водой. Препарат вызыва­ ет газообразование, что нужно учитывать для актив­ ных пациентов.

 

Докузат — не более 5 капсул по 100 мг в день. Вазелиновое масло — имеет нейтральный вкус,

 

эффективно.

 

Препараты, увеличивающие объем каловых масс, обычно не применяются на финальной стадии онкологического заболевания.

 

Стимулирующие перистальтику

 

Сенна (жидкая или в таблетках) — препарат эффективен при обстипации, вызванной приемом

150               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

опиоидов. Обычно назначается 3 раза в сутки (см. гла­ ву об опиоидах).

 

Бисакодил в таблетках также эффективен. Существуют хорошие комбинированные препа­

 

раты, сочетающие размягчители стула и стимуляторы перистальтики.

 

Гутталакс (натрия пикосульфат) — достаточно сильный препарат, его следует принимать очень осто­ рожно.

 

Магния гидроксид в комбинации с вазелиновым маслом (Мил-пар) — действует мягко и эффективно, обычно это препарат моего первого выбора.

 

Суппозитории (свечи)

 

Глицериновые свечи смазывают стенки кишеч­ ника и облегчают дефекацию, могут хорошо помочь.

 

Свечи с бисакодилом — стимулируют пери­ стальтику, хорошо помогают.

 

Клизмы

 

Арахисовое масло — размягчитель стула, хоро­ шо помогает.

 

Натрия цитрат (микролакс), объемом всего 5 мл, стимулирует перистальтику, хорошо помогает.

 

Мануальная эвакуация каловых масс Может быть необходимой манипуляцией при

 

развитии калового завала.

 

Профилактика всегда лучше, чем лечение. Регулярно спрашивайте у пациента, нет ли у него

 

проблем с функционированием кишечника. Всегда

Глава 8

151

 

давайте стимулирующие перистальтику слабитель­ ные, если пациент принимает опиоидные анальгетики.

 

Диарея

 

Может возникнуть по разным причинам.

 

в В связи с онкологическим заболеванием.

Например, рак прямой кишки. Если хирургиче­

 

ское лечение невозможно, назначьте местно стероиды

 

В форме суппозиториев или ректальной пены.

 

В связи с лечением.

Например, постлучевой проктоколит или побоч­

 

ный эффект после химиотерапии препаратом капеци­ табин. В обоих случаях диарея возникает ненадолго

 

к хорошо купируется лоперамидом или при приеме опиоидных препаратов.

 

В По какой-либо третьей причине.

 

Например, инфекционный гастроэнтерит. Хро­ ническое воспалительное заболевание кишечни­ ка. Диарея после приема лекарственных препаратов, например антибиотиков.

 

Но особенно нужно помнить о следующих воз­ можных причинах.

 

В Подострая кишечная непроходимость —частичная непроходимость опухолевого происхо­ ждения. В первую очередь проверьте, не страдает ли пациент от обычного запора!

Если у пациента возникла частичная непроходи­ мость из-за опухоли, но в целом его состояние удо­ влетворительное, необходимо рассмотреть возмож­ ность хирургического лечения. При этом следует принять во внимание факт, что обычно при наличии

152               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

одной зоны непроходимости в кишечнике есть и дру­ гие, не столь сильно выраженные пока, но потенци­ ально опасные в будущем. Если ситуация такова, то польза от хирургического вмешательства будет очень кратковременна.

 

Если хирургическая операция невозможна, необходимо провести вмешательство методом интер­ венционной радиологии и выполнить стентирование. Это поможет разрешить частичную кишечную непро­ ходимость и на время остановит прорастание опухо­ ли в просвет кишки. Затем с применением размягча­ ющих слабительных функционирование кишечника может быть восстановлено на недели или месяцы.

 

и Мальабсорбция как следствие недостаточ-ности поджелудочной железы может вызвать диа­рею. Решение — назначение заместительной терапии ферментами поджелудочной железы, которые прини­ маются при каждом приеме пищи, перекусе или при­ нятии молочного напитка.

 

Головные боли

 

Головные боли могут возникнуть из-за ряда раз­ личных причин. У неизлечимо больного пациента головные боли могут возникать по абсолютно несвя­ занным с онкологическим заболеванием причинам или их лечением:

и напряжение (беспокойство);

и шейный спондилез;

и височный артериит;

и фронтит;

и мигрень.

Глава 8

153

 

Но особенно нужно помнить о следующих воз­ можных причинах.

 

• Повышенное внутричерепное давление из-за метастазов в головной мозг. При наличии еди­ ничного метастаза следует обдумать возмож­ ность хирургического лечения. При наличии множественных метастазов или одного, но так­ же неоперабельного следует назначить 12 мг дексаметазона в сутки и срочно направить на рентгенологическое обследование для оцен­ ки состояния и, возможно, назначения лучевой терапии.

 

• При наличии метастазов в костях черепа помо­ гут НПВС и морфин внутрь; пациента следу­ ет направить к лучевому терапевту для оценки состояния.

 

Особая причина → особое лечение Одышка

 

Почему у пациента одышка?

 

Причина может быть не связана с онкологией, как например…

 

Астма?

 

Терапия астмы проводится по обычному прото­ колу, после выяснения, какие препараты пациент уже принимает, проверив правильность проведения инга­ ляций и использования спейсера, обдумав, что помо­ гает, а что ухудшает состояние; увеличить дозу (?), добавить еще препараты (?), теофиллин (?), стерои­ ды внутрь (?)

154               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)?

 

Ухудшение инфекционной природы (?), назна­ чить антибиотики или это терминальная стадия ХОБЛ (?), ингаляционные или пероральные стероиды (?), кислород через кислородную маску (?)

 

Инфекция?

 

Лечение, соответствующее стадии заболевания,

 

к пожелания пациента и его семьи.

 

Левожелудочковая недостаточность (ЛЖН)?

 

Лечение обычное при данном состоя­ нии с использованием диуретиков, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, опиоидами и, возможно, дигоксином и кислородом.

 

Злокачественный плевральный выпот? Как результат онкологического заболевания. Стоит ли его дренировать? Принесет ли дрени­

 

рование облегчение? Можно ли это сделать в домаш­ них условиях? Вы можете это сделать? Или нужен специалист? Если рецидивирует, стоит ли установить постоянный шунт?

 

Раковый лимфангиит?

 

Лимфатические сосуды легких поражены рас­ пространением онкологического процесса. В такой ситуации может помочь дексаметазон до 12 мг/сут.

 

Общие правила лечения:

 

к опиоиды — снимают одышку;

к бензодиазепины — купируют сопутствующее

одышке беспокойство.

 

Наиболее эффективно применять оба препарата вместе;

 

6. кислород обычно менее эффективен, чем выше­

Глава 8

155

 

перечисленные средства, а маска мешает обще­ нию с пациентом.

 

Отеки

 

Отек может быть генерализованным или лока­ лизованным.

 

Генерализованный отек может быть вызван:

 

10. сердечной патологией; лечение диуретиками или ингибиторами ангиотензин-превращаю­ щего фермента;

11. гипопротеинемией;

12. анемией; лечение — прием препаратов железа внутрь, эритропоэтин, переливание крови;

 

13. ухудшение функции почек; лечение — диета, ограничение жидкостей, диуретики.

 

Локализованный отек может быть вызван:

 

14. тромбозом глубоких вен; лечение — фиксация в приподнятом положении; тщательная оценка состояния, рассматриваем вопрос о назначении антикоагулянтов;

 

15. сдавлением переполненными петлями кишечни­ ка (обычно только левая нога); лечение — сла­ бительные свечи и размягчающие слабитель­ ные;

 

16. сдавлением опухолью верхней и нижней полой вены; лечение — дексаметазон по 12–16 мг/сут.

 

Пример

 

Пациентка, страдающая мезотелиомой плевры правого легкого в поздней стадии, обратилась к вра­ чу общей практики в связи с возникшим отеком обе­ их ног. Врач осмотрел пациентку и выявил лимфостаз

156               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

обеих нижних конечностей вплоть до паха, а также сеть выступающих вен по поверхности живота вверх

 

и грудной области, что подтвердило предположение врача о сдавлении нижней полой вены. Врач назначил дексаметазон в дозе 12 мг/сут. Спустя 2 дня лимфостаз ног разрешился, и женщина снова смогла самостоя­ тельно передвигаться. Затем стероиды постепенно отменяли, снижая дозу каждый 3-й день до минималь­ ной эффективной дозы, которая составила 4 мг/сут. Через 4 недели отеки ног возобновились, доза стеро­ идов вновь была повышена до 12 мг/сут., отеки сно­ ва разрешились. Затем доза дексаметазона снова сни­ жалась до минимальной эффективной и составила 6 мг/сут. Отеки не возобновлялись, и пациентка мог­ ла самостоятельно передвигаться вплоть до послед­ них дней жизни, она скончалась 3 месяца спустя. В последние дни жизни даже доза 12 мг/сут. уже не снимала отек, и пациентке приходилось все время проводить в кровати.