Совместимость препаратов

Всегда существует риск, что в случае использо­ вания нескольких препаратов между ними возможно взаимодействие. Обычно это случается, если соеди­ нить в шприце более двух препаратов, а также в слу­ чае применения лекарств с высоким содержанием активного вещества.

Подобные проблемы совместимости не возни­ кают, если смешать в шприце две-три общепринятые комбинации из следующих препаратов: морфин— галоперидол—метоклопрамид—левомепромазин— гиосцин—атропин.

Из препаратов, имеющихся в России, это:

и кеторолак, часто несовместимый с другими пре­ паратами. Главным образом он не совместим с галоперидолом, при использовании которого рекомендуется пользоваться отдельным шпри­ цем;

и дексаметазон лучше вводить в виде отдельной инъекции один раз в день в первой половине дня во избежание нарушения сна ночью.

С использовал морфиновые помпы на протяже­ нии 25 лет и только однажды видел реакцию несовме­ стимости препаратов. В этой ситуации содержимое шприца становится мутным и подлежит немедленно­ му уничтожению.

136               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

Морфин

Москве есть возможность приобрести мор­ фин в форме МСТ, но за пределами Москвы это не всегда возможно. Если вы находитесь в Москве и у вас есть возможность использовать МСТ, то все равно

• какой-то момент болезни пациента врачу придется перевести больного на обычный инъекционный мор­ фин. Это может быть вызвано временными проблема­ ми, например краткосрочным эпизодом рвоты, или в преддверии смерти, когда больной находится в бессо­ знательном состоянии и скончается в течение следу­ ющих нескольких дней. Независимо от причины вы должны будете пересчитать дозу перорального мор­ фина на парентеральный.

Как сделать это? Какова будет верная доза? Ответ очень прост. Вы считаете, сколько мор­

фина пациент принимает перорально за сутки, и половину этой дозы вводите больному парентераль­ но за сутки.

Если вы не использовали МСТ, то на паренте­ ральный морфин вам нужно будет перейти с трамадо­ ла в дозе 400 мг/сут.

Но вы можете возразить, что у вас просто нет морфиновый помпы. Если нет возможности исполь­ зовать морфиновую помпу, то нужно решить, как вво­ дить пациенту морфин.

1. Мы можем вводить пациенту 1/6 суточной дозы инъекционно каждые 4 ч.

2. Мы можем установить пациенту подкож­ ную иглу-бабочку и вводить 1/6 суточной дозы каж­ дые 4 ч через нее. Это снизит уровень дискомфорта от

постоянных уколов и это проще для человека, кото­ рый будет осуществлять введение препарата, особен­ но если это член семьи, а не медик.

• Теоретически можно ввести назогастраль­ ный зонд и давать жидкий морфин в изначальной дозе для пероральной формы морфина, но разделен­ ной на 6 равных доз, каждые 4 ч. Однако в России пероральный морфин в жидкой форме недоступен, то есть такой вариант не рассматривается.

• Можно попробовать вводить таблетки МСТ ректально 2 раза в день. Есть неподтвержденные дан­ ные, что такой путь введения дает результаты, но он не упоминается ни в одних официальных рекомендациях.

• Если боль стабильна и хорошо поддается кон­ тролю, можно пересчитать дозу перорального морфи­ на на соответствующую дозу трансдермального фен­ танила (пластырь дюрогезик), но помните, что пла­ стырю требуется 2–3 дня, чтобы достигнуть полного эффекта. Поэтому в первые 12 ч применения пластыря нужно постепенно снижать дозу морфина, и подобная смена препарата может быть не самым оптимальным решением, если пациент живет свои последние дни.

Оснащение

5. Шприцевая помпа и пластиковая крышка.

6. Маленькая отвертка для настройки скорости введения.

7. Игла-бабочка и пластиковая система длиной 1–2 м, соединяющая помпу с иглой.

8. Девятивольтовая цилиндрическая батарейка (если помпа используется на дому, нужно всегда иметь запасную батарейку).

138               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

в Подходящий щприц — обычно это стандартный шприц на 10 мл, но для больших объемов препа­ рата можно использовать шприц на 20 или 30 мл.

в Шприц не вставится в помпу, если он заполнен на полный объем. Шприц на 10 мл может быть заполнен примерно на 9,5 мл, шприц на 20 мл заполнен на 16 мл, шприц на 30 мл заполнен на

21 мл.

в Прозрачный пластырь (например, Tegaderm или Opsite) для фиксации иглы-бабочки. Лучше использовать прозрачный пластырь для контро­ ля положения иглы при возникновении боли или отека в области введения иглы, но при отсут­ ствии прозрачного пластыря можно использовать любой другой.