Толерантность к опиатам

 

Это понятие подразумевает, что эффект одной и той же дозы снижается со временем. При использова­ нии морфина у пациентов с неизлечимыми заболева­ ниями такое явление, как возникающая со временем толерантность, большого значения не имеет.

 

Исследование, проведенное доктором Робертом Твайкроссом, показало, что толерантность обычно не развивается. Именно по этой причине средняя доза опиоида у пациента через 6 месяцев после начала при­ ема лишь немного превышает среднюю дозу, которую пациент получал после 3 месяцев приема.

 

Как видно из графика на рис. 5, увеличение доз

 

с 12 до 24 недель значительно меньше, чем в первые 12 недель. Роберт Твайкросс смог доказать, что люди, страдающие от онкологической боли, могут оставать­ ся на фиксированной дозе опиоида до 1 года без необ­ ходимости увеличения дозы. В редких случаях возни­ кает снижение анальгетического эффекта и необхо­ димость повысить дозировку морфина, чтобы оста­ ваться на том же эффективном уровне обезболивания.

Глава 6	127

 

Рис. 5. Средние дозы диаморфина, используемые на сроках 1, 5, 3, 6, 12

 

6 24 недель после начала обезболивающей терапии. График показыва-ет, что привыкание не возникает и резкое увеличение дозы не требу-ется при внимательном использовании опиоида (Р. Твайкросс)

 

Обычно увеличение дозировки связано с прогресси­ рованием заболевания. Чрезвычайно редко встречает­ ся истинная толерантность к препарату, в этом случае наилучшим решением будет смена опиоида.

 

Двойной эффект: «Я не хочу убить

 

своих пациентов!»

 

Идея «двойного эффекта» заключается в том, что врач, используя сильные анальгетики для устране­ ния боли, может сократить жизнь пациента. На самом деле у такой теории нет никаких доказательств. В дей­ ствительности, облегчая боль, вы помогаете пациен­ ту не быть истощенным ею и улучшаете его качество жизни. Благодаря этому жизнь пациента, возмож­ но, даже продлится дольше. Качество жизни намного важнее, чем продолжительность; повторюсь, не было доказано, что использование сильных анальгетиков по всем правилам сокращает жизнь пациента.

128               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

Пример

 

Пациент умирал от рака поджелудочной желе­ зы и получал 400 мг МСТ дважды в день для устра­ нения боли, что является достаточно большой дозой. Он принимал такую дозу морфина в течение несколь­ ких недель. Ночью накануне смерти он самостоятель­ но, без посторонней помощи, смог дойти до гости­ ной. Он с удовольствием посмотрел телевизор: меж­ дународный матч по регби, а потом реслинг, затем он пошел спать. На следующий день он уже не приходил в сознание и умер к полудню.

 

Заключение

 

Опиоиды — крайне важная группа препара­ тов для купирования болей в терминальном периоде онкологического заболевания.

 

Правильное использование опиоидов — сле­ дуя принципам, описанным в данной главе, — может существенно улучшить качество жизни пациентов и их семей.

 

 

Источники

 

Caraceni et al. Use of opioid analgesics in the treatmentof cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC

и Lancet Oncol. 2012. Vol. 13. Р. 58–68. www.thelancet.com/oncology vol 13 feb 2012\a\

 

В Solano J.P. et al. A comparison of symptom prevalencein far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstruc­ tive pulmonary disease and renal disease // Journal of pain and Symptom Management. 2006. Jan. Vol. 31(1). Р. 58–59.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16442483

Глава 6

129

 

8 Ripamonti et al. Management of cancer pain. ESMOClinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012. Vol. 23 (supp 7). Р. 139–154.

 

http://annonc.oxfordjournals.org/content/23/suppl_7/ vii139.full.pdf+html

8 Abuzarova and Usenko — Figures from the Hertzen Institute in Moscow about opioid availability in Russia for 2008 // Oral presentation at the EAPC Conference in Prague. 2013.

 

http://www.eapcnet.eu/LinkClick.aspx?fileticket=3VAFEd xUHMU%3D&tabid=1912 p 52

8 WHO Guidelines: Cancer Pain relief (2nd edition) // World Health Organisation. Geneva, 1996.

http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf

 

8 Caraceni А. et al. Use of opioid analgesics in thetreatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC // Lancet Oncol. 2012. Vol. 13. Р. 58–68.

 

www.thelancet.com/oncology vol 13 feb 2012

 

8 Twycross R., Wilcock А., Howard Р. Palliative careformulary — PC4 — on line.

http://www.palliativedrugs.com/shop/palliative-care-formulary-pcf4-e-book.html

 

8 Twycross R., Wilcock А., Howard Р. Palliative careformulary — PC5 — on line.

 

http://www.palliativedrugs.com/

 

и Tramer M. et al. Quantitative estimation of rare adverseevents which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain. 2000. Vol. 85. Р. 169–182.

 

www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/

 

nsaid.pdf

 

и Hearn L., Derry S., Moore R.A. Single dose dipy­rone (metamizole) for acute postoperative pain (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. Issue 12. Art. No.: CD011421. DOI: 10.1002/14651858.CD011421.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.

 

CD011421/abstract

130               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

Я NICE (2004) Dyspepsia. Management of dyspepsia in adults in primary care. Clinical Guideline G17.

www.nice.org.uk/guidance/cg17

 

. Twycross R., Wilcock А., Howard Р. Palliative care for­ mulary — PC5 — on line — section weak opioids.

www.palliativedrugs.com/formulary/en/weak-opioids.html

 

В Twycross R., Wilcock А., Howard Р. Palliative careformulary — PC5 — on line — section tramadol.

www.palliativedrugs.com/formulary/en/tramadol.html

 

В Moore A., Collins S., Carroll D., McQuay H.Para­cetamol with andwithout codeine in acute pain: a quantitative sys­ tematic review. Pain. 1999. Vol. 70. Р. 193–201.

 

В McQuay H., Moore A. Bibliography and systematicreviews in cancer pain. A report to the NHS National Cancer Research and Development Programme. Oxford, 1997.

 

В Committee on safety of medicines. Tramadol (Zydol) — psychiatric reactions in Current Problems. 1995. (21) Feb.

 

В Regnard C., Tempest S. A guide to symptom relief —advanced disease. 4th edition. Cheshire: Haig and Hochland, 1998. P. 19.

 

В Twycross R. Symptom management in advanced cancer2nd Edition Oxford: Redcliff Medical Press, 1997. P. 67.

В North West Drug Information Service. Drug informa­ tion letter no 110. Palliative care prescribing. 1996. Nov. P. 7.

 

В Quidling H., Persson G., Ahlstrom U. et al. Paracetamolplus supplementary doses of codeine. An analgesic study of repeated doses // Eur J Clin Pharmacol. 1982. Vol. 23. Р. 315–319.

В Caraceni A. et al. Use of opioid analgesics in the treat­ment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC published in the lancet. 2012. Vol. 13. Feb.

 

www.thelancet.com/oncology vol 13 — feb 2012

 

В Twycross R., Wilcock А., Howard Р. Palliative care for­mulary — PC5 — on line — section strong opioids.

http://www.palliativedrugs.com/formulary/en/strong-opi­ oids.html

Глава 6

131

 

23.http://ns1.medicineau.net.au/clinical/palliativecare/pal­ liativec1258.html?NewsID=&Mode=Print

 

и Twycross R., Wilcock А., Howard Р. http://www.pallia­tivedrugs.com/formulary/en/use-of-transdermal-fentanyl-patch­ es.html

 

и Twycross R., Wilcock А., Howard Р.http://www.pallia­tivedrugs.com/formulary/en/fentanyl-transmucosal.html

и Twycross R., Wilcock А., Howard Р. http://www.pal­liativedrugs.com/formulary/en/laxatives.html

и Twycross R., Wilcock А., Howard Р. http://www.pallia­tivedrugs.com/formulary/en/opioid-antagonists.html

и Foley K.M. Pharmacological approaches to cancer painmanagement //Advances in Pain Research and therapy. Pain (sup­ pl 2) Fourth World Congress on Pain. ISAP. New York. Raven., 1989. ed H Fields. P. 629–653.

132               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

Глава 7