В качестве антитромботической терапии рекомендуется назначить

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 72 лет выписана из сосудистого отделения и направлена в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу.

Жалобы

на неустойчивость, затруднение при глотании, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностях.

Анамнез заболевания

Женщина была доставлена в сосудистое отделение городской больницы в связи с тем, что у неё внезапно возникли неустойчивость, утрата глотания, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностях. При КТ головного мозга у пациентки не выявлено данных за кровоизлияние, поэтому на основании клинического обследования поставлен диагноз «ишемический инсульт». По данным ЭКГ установлена постоянная форма фибрилляции предсердий. При дуплексном сканировании обнаружен стеноз левой внутренней сонной артерии до 30% диаметра, стеноз правой внутренней сонной артерии до 40% диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,2 ммоль/л. На фоне лечения восстановилось глотание, улучшилась координация. Пациентка смогла самостоятельно ходить и себя обслуживать.

Анамнез жизни

 * В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией.
 * В течение 10 лет страдает ишемической болезнью сердца.
 * 5 лет назад обнаружена постоянная форма фибрилляции предсердий.
 * Не курит, алкоголь не употребляет, имеет низкую физическую активность, страдает ожирением.

Объективный статус

Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление — 150/90 мм рт.ст., пульс — 70-90 в минуту, неправильный. В неврологическом статусе выявлены птоз, миоз и энофтальм справа, осиплость голоса, затруднение глотания, свисание дужки мягкого нёба и ослабление глоточного рефлекса справа, нормальная сила в конечностях, ослабление болевой и температурой чувствительности на лице справа и на туловище и конечностях слева, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб в правых конечностях. Пациентка передвигается, пользуясь палочкой, она полностью себя обслуживает.

Вопросы

Чувствительные нарушения следует расценить как

+ альтернирующую гемигипестезию
Обоснование: Ослабление болевой и температурой чувствительности на лице справа и на туловище и конечностях слева – проявления альтернирующей гемигипестезии.
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018
- сегментарно-диссоциированный тип расстройств чувствительности
- спинальный проводниковый тип расстройств чувствительности
- церебральную гемигипестезию

Нарушения координации следует расценить как атаксию

+ мозжечковую
Обоснование: Неустойчивость, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб в правых конечностях – типичные проявления мозжечковой атаксии.
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018
- сенситивную
- вестибулярную
- лобную (апраксия ходьбы)

Глазные симптомы следует расценить как

+ синдром Горнера
Обоснование: Птоз, миоз и энофтальм правого глазного яблока – типичные проявления синдрома Горнера.
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018
- поражение отводящего нерва
- поражение медиального продольного пучка
- поражение глазодвигательного нерва

Патогенетическим типом ишемического инсульта является

+ кардиоэмболический
Обоснование: У пациентки фибрилляция предсердий, отсутствуют выраженные стенозы и закупорки церебральных артерий, нет данных за другие причины инсульта.
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018
- неуточненный
- атеротромботический
- лакунарный (поражение мелких артерий)

Неврологические нарушения соответствуют синдрому

+ Валленберга
Обоснование: На стороне поражения синдром Горнера, бульбарные расстройства, мозжечковая атаксия, гипестезия лица, на противоположной стороне – гипестезия туловища и конечностей – проявления синдрома Валленберга (Валленберга — Захарченко).
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018
- Фовиля
- Вебера
- Бенедикта

Неврологический синдром вызван поражением продолговатого мозга в области

+ дорсолатеральных отделов
Обоснование: Синдром Валленберга – Захаченко вызван поражением дорсолатеральных отделов продолговатого мозга.
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018
- основания и варолиева моста
- основания и спинного мозга
- дорсомедиальных отделов

В качестве антитромботической терапии рекомендуется назначить

+ варфарин
Обоснование: Пероральные антикоагулянты (варфарин и другие) – основное лекарственное средство для профилактики повторного кардиоэмболического инсульта
Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018
- комбинацию ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела
- ацетилсалициловую кислоту
- клопидогрел