Вопрос 1 Физиология полового созревания. Половое созревание (пубертат) и его гормональная регуляция. Оценка степени полового созревания.

Гормональная регуляция полового созревания

Хромосомные наборы мужского и женского организма различаются тем, что у женщин имеется две Х-хромосомы, а у мужчин — одна Х- и одна Y-хромосома. Это различие определяет пол зародыша и возникает в момент оплодотворения. Уже в эмбриональпом периоде развитие половой сферы полностью зависит от активности гормонов. Известно, что если гонада эмбриона не развивается или удалена, то формируются женские половые органы — яйцеводы и матка. Для того чтобы развились мужские половые органы, необходима гормональная стимуляция со стороны семенников. Яичник зародыша не является источником гормонального воздействия на развитие половых органов. Активность половых хромосом наблюдается на очень коротком отрезке онтогенеза — от 4-й до 6-й недели внутриутробного развития и проявляется только в активации семенников. Никаких различий в дифференцировке других тканей тела между мальчиками и девочками нет, и если бы не гормональное влияние семенников, развитие протекало бы только по женскому типу. Женский гипофиз работает циклически, что определяется гипоталамическими влияниями. У мужчин гипофиз функционирует равномерно. Установлено, что в самом гипофизе нет половых различий, они заключены в нервной ткани гипоталамуса и прилежащих ядер головного мозга. В период между 8-й и 12-й неделей внутриутробного развития семенник должен «сформировать» гипоталамус по мужскому типу с помощью андрогенов. Если этого не произойдет, у плода сохранится циклический тип секреции онадотропинов даже при наличии мужского набора хромосом XY. Поэтому употребление беременной женщиной половых стероидов на начальных этапах беременности весьма опасно. Мальчики рождаются с хорошо развитыми экскреторными клетками семенников (клетки Лейдига), которые, однако, деградируют на 2-й неделе после рождения. Вновь они начинают развиваться только в период полового созревания. Этот и некоторые другие факты позволяют предположить, что репродуктивная система человека в принципе готова к развитию уже к моменту рождения, однако под влиянием специфических нейрогуморальных факторов этот процесс затормаживается на несколько лет — до начала пубертатных перестроек в организме. У новорожденных девочек иногда наблюдается реакция со стороны матки, появляются кровянистые выделения наподобие менструальных, а также отмечается активность молочных желез вплоть до секреции молока. Подобная же реакция молочных желез бывает и у новорожденных мальчиков. В крови новорожденных мальчиков содержание мужского гормона тестостерона выше, чем у девочек, но уже через неделю после рождения ни у мальчиков, ни у девочек этого гормона почти не обнаруживают. Однако через месяц у мальчиков содержание тестостерона в крови вновь быстро увеличивается, достигая к 4—7 мес половины уровня взрослого мужчины, и сохраняется на гаком уровне в течение 2—3 мес, после чего несколько снижается и уже не меняется до начала пубертата. С чем связан такой инфантильный выброс тестостерона — неизвестно, но есть предположение, что в этот период формируются какие-то очень важные «мужские» свойства.

1 метод: Для оценки полового созревания детей разного хронологического возраста во всем мире применяется единая шкала J.M.Tanner. Она позволяет объективизировать клинические наблюдения, поскольку дети одного и того же хронологического возраста могут находиться как минимум, на трех различных стадиях полового развития. Для девочек шкала Tanner разделена на 4 категории – степень развития молочных желез, менструальная функция, оволосение лобка и подмышечных впадин. Степень развития вторичных половых признаков в этих категориях различается по стадиям. Стадия 0 – допубертатная (когда признак отсутствует), IV стадия обозначает достижение по указанным категориям параметров взрослой женщины. Нормальным индивидуальным развитием является последовательное развитие от I до IV стадии без отклонения более чем на один уровень между всеми признаками. Время развития от I до IV стадий обычно занимают 3 – 4 года.

2 метод: Общеизвестно, что индивидуальное время начала пубертата определяется наследственными и средовыми факторами. Именно поэтому для клинического разграничения нормы и патологии полового созревания не всегда приемлемо понятие «средняя возрастная норма». Это связано с тем, что индивидуальное половое развитие у подростков может значительно отличаться от «средних показателей», но, тем не менее, оставаться физиологическим. Сравнение индивидуальных показателей развития вторичных половых признаков с приводимыми нормативами является более информативным, чем при сравнении с общепринятыми возрастными нормами.

Оценка индивидуальных данных на основании сравнительного сопоставления их со средними величинами оценочных таблиц позволит правильно и объективно оценить половое развитие каждого конкретного ребенка. При использовании сигмального метода (с учетом вариабельности нормы в каждом календарном возрасте) нормальные показатели должны укладываться в интервал от –2 до +2σ.