Классификация синдрома WPW

По рекомендации ВОЗ, различают феномен и синдром WPW. Феномен WPW характеризуется электрокардиографическими признаками проведения импульса по дополнительным соединениям и предвозбуждением желудочков, но без клинических проявлений АВ реципрокной тахикардии (re-entry). Под синдромом WPW подразумевается сочетание предвозбуждения желудочков с симптоматической тахикардией.

С учетом морфологического субстрата выделяют несколько анатомических вариантов синдрома WPW.

I. С добавочными мышечными АВ-волокнами:

· идущими через добавочное левое или правое париетальное АВ-соединение

· идущими через аортально-митральное фиброзное соединение

· идущими от ушка правого или левого предсердия

· связанными с аневризмой синуса Вальсальвы или средней вены сердца

· септальными, парасептальными верхними или нижними

II. Со специализированными мышечными АВ-волокнами («пучками Кента»), происходящими из рудиментарной, аналогичной структуре атриовентрикулярного узла, ткани:

· атрио-фасцикулярными - входящими в правую ножку пучка Гиса

· входящими в миокард правого желудочка.

Выделяют несколько клинических форм синдрома WPW:

· а) манифестирующую – с постоянным наличием дельта-волны, синусовым ритмом и эпизодами атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.

· б) интермиттирующую – с преходящим предвозбуждением желудочков, синусовым ритмом и верифицированной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией.

· в) скрытую – с ретроградным проведением по дополнительному атриовентрикулярному соединению. Электрокардиографические признаки синдрома WPW не выявляются, имеются эпизоды атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.

ЭКГ-диагностика. Диагностическими электрокардиографическими критериями синдрома WPW являются:
а) укороченный интервал P—R (менее 120 мс); б) наличие признаков проведения по ДАВС на фоне синусового ритма (наличие Δ-волны);
в) сливной характер и уширение (более 110—120 мс) комплекса QRS;
г) дискордантные по отношению к направленности комплекса QRS изменения сегмента ST и зубцаT
Лечение
Неотложная терапия АВРТ. При гемодинамически значимой симптоматики на фоне АВРТ (синкопэ, пресинкопэ,стенокардия, гипотензия, нарастание признаков сердечной недостаточности) показана незамедлительная наружной электрическая кардиоверсия (100 Дж) [1, 2, 5, 18].
Препаратами и методами первой линии в лечении хорошо
переносимых пароксизмов ортодромных АВРТ являются: проведение рефлекторных приемов (проба Вальсальвы,массаж каротидного синуса);аденозинтрифосфат (АТФ) внутривенно 5—10 мг болюсом, в отсутствие эффекта через 3 мин — 10—20 мг или блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (верапамил внутривенно 2,5—10,0 мг в течение 10 мин); β-адреноблокаторы [1, 2, 18—22].

Атриовентрикулярная болкада 1-2 степени.

АВ-блокада I степени

ЭКГ признаки:

· все формы АВ-блокад I степени:

o правильный синусовый ритм;

o увеличение интервала PQ (более 0,22 с при брадикардии; более 0,18 с при тахикардии).

· узловая проксимальная форма АВ-блокады I степени (50% всех случаев):

o увеличение продолжительности интервала PQ (преимущественно за счет сегмента PQ);

o нормальная ширина зубцов P и QRS-комплекса.

· предсердная проксимальная форма:

o увеличение интервала PQ более 0,11 с (преимущественно за счет ширины зубца P);

o нередко расщепленный зубец P;

o длительность сегмента PQ не более 0,1 с;

o QRS-комплекс нормальной формы и продолжительности.

· дистальная трехпучковая форма блокады:

o увеличенный интервал PQ;

o ширина зубца P не превышает 0,11 с;

o уширенный QRS-комплекс (более 0,12 с) деформированный по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.

АВ-блокада II степени

ЭКГ признаки:

· все формы АВ-блокад II степени:

o Синусовый неправильный ритм;

o Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P).

· узловая форма АВ-блокады (тип I Мобитца):

o постепенное увеличение ширины интервала PQ (от одного комплекса к другому), прерывающееся выпадением желудочкового QRST-комплекса при сохранении зубца P;

o нормальный, слегка уширенный интервал PQ, регистрирующийся, после выпадение комплекса QRST;

o вышеописанные отклонения носят название периодики Самойлова-Венкебаха - соотношение зубцов P и QRS-комплексов составляет 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.

· дистальная форма АВ-блокады (тип II Мобитца):

o регулярное или беспорядочное выпадение QRST-комплекса при сохранении зубца P;

o постоянный нормальный (уширенный) интервал PQ без прогрессирующего удлинения;

o расширенный и деформированный QRS-комплекс (иногда).

· АВ-блокада II степени типа 2:1:

o выпадение каждого второго QRST-комплекса при сохраненном правильном синусовом ритме;

o нормальный (уширенный) интервал PQ;

o возможно расширенный и деформированный желудочковый QRS-комплекс при дистальной форме блокады (непостоянный признак).

· прогрессирующая АВ-блокада II степени:

o регулярные или беспорядочные выпадения двух (или более) подряд желудочковых QRST-комплексов при сохраненном зубце P;

o нормальный или уширенный интервал PQ в тех комплексах, где есть зубец P;

o расширенный и деформированный QRS-комплекс (непостоянный признак);

o появление замещающих ритмов при выраженной брадикардии (непостоянный признак).

Лечение АВ-блокад

· АВ-блокада I степени - необходимо лечение основного заболевания + коррекция электролитного обмена, специального лечения не требуется;

· АВ-блокада II степени (Мобитц I) - атропин в/в (0,5-1 мл 0,1% раствор), при неэффективности - временная или постоянная электростимуляция сердца;

21.Атриовентрикулярная блокада 3 степени

ЭКГ признаки:

· все формы полной АВ-блокады:

o атриовентрикулярная диссоциация - полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;

o регулярный желудочковый ритм.

· проксимальная форма АВ-блокады III степени (эктопический водитель ритма находится в атриовентрикулярном соединении ниже места блокады):

o атриовентрикулярная диссоциация;

o постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P);

o 40-60 желудочковых сокращений в минуту;

o QRS-комплекс практически не изменен.

· дистальная (трифасцикулярная) форма полной АВ-блокады (эктопический водитель ритма находится в одной из ветвей ножке пучка Гиса):

o атриовентрикулярная диссоциация;

o постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P);

o 40-45 желудочковых сокращений в минуту;

o QRS-комплекс уширен и деформирован.

Синдром Фредерика

Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика. При данном синдроме полностью прекращается проведение импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам - наблюдается хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Желудочки возбуждаются водителем ритма, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в проводящей системе желудочков.

Синдром Фредерика является следствием тяжелых органических поражений сердца, которые сопровождаются склеротическими, воспалительными, дегенеративными процессами в миокарде.

ЭКГ признаки синдрома Фредерика:

· волны мерцания предсердий (f) или трепетания предсердий (F), которые регистрируются вместо зубцов P;

· несинусовый эктопический (узловой или идиовентрикулярный) ритм желудочков;

· правильный ритм (постоянные интервалы R-R);

· 40-60 желудочковых сокращений в минуту.