Лечение алкогольной комы

При подозрении алкогольной комы необходимо обязательная госпитализация в специальные токсикологические отделения, где будет проведена интенсивная терапия.

Принцип лечения основан на блокировании дальнейшего всасывания спиртного в кровь, для этих целей назначается срочное промывание желудка при помощи зонда. Процедура проводится путем введения трубки в гортань, которая позволяет избежать проникновения в дыхательные пути жидкости и рвоты. Промывание проводится чистой водой комнатной температуры.

Для ускорения процесса выведения алкоголя из крови назначается введение раствора глюкозы и инсулина (20 ЕД инсулина и 0,5л раствора глюкозы 20%), противошокового (полиглюкин, поливинол), физиологического раствора 0,5л (для восполнения жидкости при обезвоживании) внутривенно.

Внутримышечно назначается витамин В6 и В1 (5-6мл,), никотиновая кислота (1%, 5мл).

При нарушении кислотно-щелочного равновесия, которое наблюдается при коматозных состояниях, назначается бикорбонат натрия 4% (внутривенно, до 1000мл).

Такая терапия позволяет вывести человека из комы через несколько часов.

Алкогольная кома вызывает нарушение работы терморегуляционного центра в гипотоламусе, что приводит к переохлаждению, в этом случае промывание делается теплой водой (до 370С), внутривенные растворы подогреваются до 37-380С, пациент обкладывается грелками.

При нарушении дыхания выполняется очищение ротовой полости, введение специальной трубки в трахею (интубация) и отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей. При сильном нарушении дыхании необходимо подключить аппарат искусственного дыхания, для предупреждения аспирационной пневмонии, развивающейся на фоне попадания рвоты в легкие, назначается антибактериальная терапия.

Для восстановления нормальной работы сердечно-сосудистой системы назначается внутривенное введение плазмозаменяющих жидкостей 500 – 1000 мл (поливинол, полиглюкин, плазма, гемодез, желатиноль), после которых для восполнения потери жидкости назначается физиологический раствор. Одновременно с этим показано введение препаратов для сердца и сосудов:

· кордиамин 5-10мл

· строфантин 0,05% 0,5мл

· эфедрин 5%, 5-8мл

При резком снижении давления вводится преднизолон 60-90мг.

Все лечебные процедуры проводятся под контролем водно-солевого баланса, количество вводимой жидкости определяется с учетом суточного образования мочи.

Если у пациента присутствуют признаки поражения мускулатуры, назначается капельное введение раствора бикарбоната 4% (от 1500 до 2000мл в сутки), смесь глюкозы 10% и новокаина 2%, антибактериальные и гормональные препараты, витамин С, витамины группы В, препараты для поддержки сердца.

Для предотвращения нарушений работы почек назначается двусторонняя новокаиновая поясничная блокада (обильное введение новокаина в окружающие больной орган нервные окончания), парафиновые аппликации на поясницу.

При низкой кислотности мочи необходимо обогащение организма щелочью, что помогает предотвратить тяжелые нарушение работы почек. Для этой цели назначается внепочечное очищение крови искусственным путем.

Если пациент поступил в небольшое медучреждение, где нет возможности провести весь комплекс необходимых лечебных процедур, основное внимание уделяется профилактике нарушений дыхательной системы (для этого больной должен находиться положении, где голова ниже ног), язык фиксируется специальным зажимом, ротовая полость тщательно очищается, под кожу вводится атропин 0,1% (2мл).

После этого при помощи зонда промывается желудок (при этом пациент должен оставаться в положении вниз головой).

Неотложная помощь

К средствам первой помощи при алкогольной коме относится промывание желудка при помощи зонда и внутривенное введение гидрокарбоната натрия, глюкозы, инсулина.

Лекарства

Алкогольная кома тяжелое состояние, которое требует целого ряда лечебных процедур.

Лекарственная терапия направлена на устранение интоксикации организма алкоголем, восполнение водно-солевого баланса, нормализацию работы всех органов и систем.

Глюкоза при внутривенном введении способствует повышению осмотического давления крови, увеличивает ток жидкости в кровь из тканей, улучшает обменные процессы в организме и антитоксическую функцию печени, усиливает сокращение сердечной мышцы, расширяет сосуды, увеличивает выведение мочи.

Инсулин влияет на углеводные обмены в организме, снижает уровень глюкозы в крови, способствует улучшению её проникновения в клетки, блокирует превращение жиров и аминокислот в углеводы.

Плазмозаменяющие и противошоковые препараты:

· Полиглюкин назначается для профилактики острых кровопотерь, при тяжелых интоксикациях. Основное вещество препарата – декстран – способствует восполнению объема крови, предотвращает склеивание эритроцитов и тромбоцитов.

· Поливинол используется при интоксикациях и бактерильном шоке. Препарат оказывает эффективное дезинтоксикационное действие, выводится из организма за короткое время, при этом впитывает и выводит токсины.

· Реополиглюкин (аналог полиглюкина), обладает дезагрегационным действием (уменьшает риск тромбоза), назначается при тяжелых шоковых состояниях для сохранения функций жизненно-важных органов. Противопоказан при сердечной недостаточности, уменьшении количества мочи, выделяемой почками, снижении уровня тромбоцитов.

· Гемодез нейтрализует чужеродные вещества (включая ряд лекарственных препаратов), токсины патогенных микроорганизмов и т.п., поглощая их из крови, уменьшает риск образования тромбов, устраняет остановку эритроцитов в капиллярах, усиливает кровообращение. Противопоказан при бронхиальной астме, остром нефрите, кровоизлияниях в головной мозг.

· Желатиноль обладает более слабым действием в сравнении с полиглюкином, но эффективно стабилизирует движение крови по сосудам. Препарат нетоксичный, не приводит к повышению чувствительности, не накапливается в организме, не изменяет структуру эритроцитов и состав крови.

Не назначается при острых патологиях почек.

В больших дозах (до 3л) препятствует нормальному белковому обмену, приводит к снижению осматического давления в межклеточном пространстве, повышает риск тканей гипоксии.

Сердечно-сосудистые препараты:

· Эфедрин стимулирует работу сердца, увеличивает силу и частоту сокращений, повышает артериальное давление, увеличивает тонус скелетной мускулатуры, увеличивает содержание сахара в сыворотке крови. Противопоказан при высоком артериальном давлении, тахикардии, заболевании миокарда, опухолях, выделяющих катехоламины.

· Кордиамин – аналептик, стимулирует работу ЦНС, возбуждающе действует на сосудодвигательный и дыхательный центры, стимулирует работу сердца. По механизму действия близок к камфоре, кофеину, коразолу. Противопоказан при эпилепсии, судорогах.

· Строфантин (сердечный гликозид короткодействующий) увеличивает силу и частоту сокращений миокарда, что вызывает увеличению ударного и минутного объема крови, снижает потребность миокарда в кислороде.

· Преднизолон увеличивает уровень глюкозы в крови, усиливает обратное всасывание воды и натрия, обладает выраженным противовоспалительным действием. Противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, грибковых инфекциях.

 

32. Желудочно-кишечное кровотечение – истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника желудочно-кишечного кровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник желудочно-кишечного кровотечения устанавливается в ходе данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка желудочно-кишечного кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.

Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки,эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д.

Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.

Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой,склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.

Желудочно-кишечные кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Кровотечение из ЖКТ сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией,артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками.

При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет. Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечать боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков - анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения

Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.

Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследованиекоагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб.

В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике желудочно-кишечных кровотечений могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография.

Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.

Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости.

Желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений

Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика.

При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика при желудочно-кишечном кровотечении является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов.

В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением,прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.

Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок.