Диагностика и лечение неосложненного гипертонического криза

24.Осложненный гипертонический криз

помимо резкого внезапного повышение артериального давления до высоких цифр сопровождается симптомами острого нарушения работы органов мишеней: головного мозга, сердца и сосудов. Если на фоне скачка АД появились признаки острой энцефалопатии, развился инсульт или инфаркт миокарда (появилось нарушение сознания, интенсивная боль в груди), появились симптомы отека легких (выраженная одышка, посинение губ и пр.), расслоения аневризмы аорты, острой почечной недостаточностью (резкое уменьшение или отсутствие выделения мочи), резко ухудшилось зрение (при отеке зрительного нерва) – это говорит о развитии осложненного криза. Такие больные требуют экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации, где будет проводиться лечение внутривенными препаратами.лечение: Осложненный гипертонический криз требует экстренной госпитализации пациента.

Тактика помощи такому пациенту до прибытия врачей «скорой помощи» может существенно отличаться в зависимости от того, нарушение работы какого органа возникло. Так, при развитии инфаркта миокарда, как правило, возникает выраженная боль в груди, отдающая в руку, нижнюю челюсть, под лопатку, резкая слабость, потливость. В таком случае необходимо принять таблетку нитроглицерина под язык, разжевать таблетку аспирина и вызвать «скорую помощь». При развитии отека легких — принять таблетку нитроглицерина под язык, фуросемид 40 мг, пациенту придать сидячее положение с опущенными ногами.

25) Реанимация сердечно-легочная

представляет собой комплекс реанимационных мероприятий при остановке сердца и дыхания, проводимых в определенной последовательности.
К ним относятся: восстановление проходимости верхних дыхательных путей, ИВЛ, массаж сердца, медикаментозная терапия.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Для этого больного следует уложить горизонтально и запрокинуть голову. Выдвижение нижней челюсти, введение воздуховода препятствуют западанию языка и обеспечивают лучшую проходимость верхних дыхательных путей.
Ротовую полость и ротоглотку надо очистить от инородных тел (сгустков, слизи, крови, рвотных масс и др.). Для удаления жидкого содержимого могут быть использованы отсосы, имеющие катетеры из плотной резины с внутренним диаметром от 2 до 10мм. С помощью подобных катетеров можно удалять не только жидкое, но и плотное содержимое, попавшее в дыхательные пути. После проведения вышеуказанных мероприятий, если не произошло восстановления самостоятельного дыхания, необходимо сразу же приступить к искусственной вентиляции легких.
Искусственная вентиляция легких. В зависимости от имеющихся возможностей проводится способами «рот ко рту», «рот к носу» либо с применением маски или эндотрахеальной трубки и дыхательных аппаратов. Прекращают ИВЛ только после восстановления самостоятельного дыхания или при появлении явных признаков биологической смерти.
ИВЛ «рот ко рту» и «рот к носу» является наиболее простым и эффективным из всех способов ручного искусственного дыхания. Эти способы могут применяться в любых условиях, позволяют контролировать не только объем вдыхаемого воздуха, но и проходимость верхних дыхательных путей пострадавшего.
При искусственном дыхании «рот ко рту» (рис. 1, а) голова больного запрокинута, подбородок слегка выдвинут вперед, рот раскрыт, ноздри сжаты пальцами реаниматолога. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, затем, плотно охватив своим ртом рот пострадавшего, делает глубокий выдох, контролируя прохождение воздуха в легкие пострадавшего. Выдох — пассивный за счет спадения грудной клетки пациента.
ИВЛ «рот к носу» производится аналогично, только при этом оказывающий помощь делает глубокий выдох, охватывая своим ртом нос пострадавшего (рис. 1, б). Искусственное дыхание «рот ко рту» и «рот к носу» осуществляется с частотой 12—16 раз в минуту с объемом вдоха около 15 л.
При проведении ИВЛ ребенку надо плотно охватить губами его рот и нос и вдувать воздух небольшим объемом под контролем движения грудной клетки с частотой до 20 вдуваний в минуту.
Для исключения непосредственного контакта с дыхательными путями пострадавшего можно использовать носовой платок, марлевую салфетку, S-образный воздуховод, маску наркозного аппарата.
Для проведения ИВЛ на догоспитальном этапе применяются аппараты типа мешка Амбу, а также аппараты, требующие источника электропитания или сжатого газа (Лада, Пневмат-2, ДП-10, ДП-11, ДАР-0,5. Фаза-5).

Рис. 1. Искусственная вентиляция легких способом «рот ко рту» (а) и «рот к носу» (6)
Массаж сердца. Необходимо проводить одновременно с началом ИВЛ. К открытому массажу сердца на догоспитальном этапе, как правило, не прибегают. Для проведения наружного (закрытого) массажа сердца больного укладывают в горизонтальное положение на твердую гладкую поверхность. Оказывающий помощь кладет свои ладони (одну на другую) на нижнюю треть грудины больного и начинает ритмично сдавливать его грудную клетку с частотой около 80 толчков в минуту (рис. 2).

 

Рис. 2. Расположение рук при проведении наружного массажа сердца: а — вид сверху; б — вид сбоку
При правильном проведении массажа сердца ощущается пульсация крови на крупных артериальных сосудах (сонной или бедренной артериях).
Детям в возрасте 8—12 лет наружный массаж сердца проводят одной рукой, а младенцам — большим пальцем руки с частотой до 120 толчков в минуту.
При участии в реанимационных мероприятиях двух реаниматологов один из них проводит ИВЛ, второй — массаж сердца: за одним вдуванием следует пять надавливаний на грудную клетку.
При проведении реанимации одним реаниматологом после следующих одно за другим двух вдуваний воздуха в дыхательные пути пострадавшего производят 15 нажатий на область грудины (соотношение 2:15).
Восстановление сердечной деятельности иногда происходит не в полном объеме, а проходит через период фибрилляции, который не обеспечивает полноценного снабжения организма кровью и может закончиться остановкой сердца. В таких случаях необходима дефибрилляция
Лечение фибрилляции сердца. При фибрилляции сердца следует нанести резкий удар кулаком в область грудины и сразу же начать или продолжить ИВЛ и массаж сердца. Если эти меры неэффективны, требуется сразу же перейти к дефибрилляции (см. дефибрилляция). Показано введение адреналина (0,5—1 мл 0,1% раствора) внутривенно или в полость сердца. Адреналин стимулирует а - и в-адренорецепторы миокарда и коронарных сосудов, облегчает коронарный кровоток, благоприятствует переходу мелковолновой фибрилляции сердца в крупноволновую, что способствует восстановлению нормальной сердечной деятельности.
После восстановления гемодинамически значимого ритма применяют панангин (10—15 мл) в/в медленно в разведении в 20—50 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, 1 мг/кг лидокаина (1—5 мл 2% раствора) в/в медленно, оксибутират натрия в дозе 50—100 мг/кг (10—30 мл 20% раствора) или сибазон (2—3 мл 0,5% раствора).
Лечение асистолии. При асистолии проводятся массаж сердца, ИВЛ, чреспищеводная электрическая кардиостимуляция (см. ЧПЭКС). При невозможности проведения последней показано внутривенное или внутрисердечное введение 0,5—1 мг адреналина каждые 3—5 мин или 05 мг орципреналина (алупента) — 1 мл 0,05% раствора при их отсутствии можно использовать изадрин (изопреналин) внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы со скоростью 1—4 мкг/мин. Внутривенно струйно или внутрисердечно следует ввести 30—60 мг преднизолона. При неэффективности перечисленных мероприятий прибегают к болюсному введению больших доз симпатомиметиков; в шприц вместимостью 10 мл набирают 2—5 мл 0,1% раствора адреналина и 5—8 мл физиологического раствора и вводят внутривенно одномоментно на фоне проводимого массажа сердца.
При рефлекторно вызванной асистолии (электротравма, утопление, странгуляционная асфиксия, тромбоэмболия легочной артерии и др.) показан атропин — 1 мг внутривенно или в полость сердца, введение его можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг.
Для повышения устойчивости организма к гипоксии (особенно тканей мозга и сердца) после восстановления сердечной деятельности рекомендуется внутривенно ввести оксибутират натрия, обладающий антигипоксантным действием, в дозе 50—120 мг/кг (10—30 мл 20% водного раствора) или 2—3 мл 05% раствора сибазона, 150—200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия Внутривенное введение лекарственных препаратов производится лишь при эффективности массажа сердца. При отсутствии самостоятельных сердечных сокращений адреналин, хлорид кальция можно ввести в полость сердца. На область головы следует положить пузырь со льдом.
Критерии эффективности реанимации: изменение цвета кожных покровов (они теряют бледность, серость, цианотичность и приближаются к нормальной окраске);
смыкание век, сужение зрачков, появление их реакции на свет и роговичных рефлексов;
определение пульсации на крупных артериях и систолического артериального давления;
появление самостоятельного дыхания; восстановление рефлексов верхних дыхательных путей; восстановление сознания
При транспортировке больного в стационар должны быть продолжены лечебные мероприятия направленные на ликвидацию боли, коррекцию нарушений газообмена, гемодинамики обменных процессов, гиповолемии.
Неэффективность реанимационных мероприятий, проводимых в течение 25—30 мин, отсутствие признаков, указывающих на восстановление кровообращения свидетельствуют о смерти мозга и биологической смерти. Для биологической смерти характерны: отсутствие сознания дыхания сердечных сокращений, широкие без реакции на сеет зрачки, «кошачий зрачок», полная арефлексия появление гипостатических пятен в нижележащих отделах тела.

26) Печеночная колика

Печеночная колика — наиболее типичный симптом желчекаменной болезни (реже дискинезии желчных путей). Колику чаще всего вызывают камни, препятствующие свободному оттоку желчи, острое растяжение пузыря или желчных путей выше препятствия. Провоцирующими факторами в возникновении приступа являются отрицательные эмоции, обильная еда, употребление в пищу жиров, пряностей, острых приправ, спиртных напитков, физическая нагрузка, езда по плохой дороге, а также работа в наклонном положении. Иногда предвестниками приступа бывают тошнота, чувство тяжести в правом подреберье или в подложечной области, часто эти предвестники указывают на воспалительный характер заболевания. У женщин колики нередко совпадают с менструациями или наступают после родов.

ЭТИОЛОГИЯ

Печеночная колика возникает при желчнокаменной болезни, хроническом бескаменном холецистите, дискинезии желчевыводящих путей. Причиной являются спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих протоков, закупорка протока камнем, нарушение оттока желчи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Отмечается интенсивная боль в правом подреберье, которая может отдавать в правое плечо, под правую лопатку и возникает при нарушении диеты (после приема жирной и жареной пищи). Боль носит колющий, ноющий или режущий характер и сопровождается тошнотой, рвотой съеденной пищей, которая приносит некоторое облегчение, а также потерей аппетита. Боль несколько уменьшается после применения спазмолитиков и анальгетиков.

Диагноз ставится на основании клинической картины желчной колики, данных УЗИ печени и желчного пузыря, рентгенографии желчного пузыря.

Симптомы при Печеночной колике

Резкая боль, как правило, возникает внезапно, часто в ночные часы, локализуется в правом подреберье (иногда в подложечной области), нередко иррадиирует в правое плечо и лопатку, шею, иногда распространяется из правого подреберья на весь живот. Реже боль иррадиирует влево, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль (очень интенсивная) может быть постоянной и схваткообразной. Приступ печеночной колики может сопровождаться многократной рвотой, не приносящей облегчения. Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов, у некоторых больных до 2 сут. Обычно больной возбужден, стонет, бледен, покрыт потом, пытается найти удобное положение. Иногда приступ протекает менее остро. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании. Пальпация правого подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее. По стихании боли удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иноща растянутый желчный пузырь.

Из дополнительных симптомов отмечают гиперестезию кожи в правом подреберье, френикус-симптом (болезненность при надавливании в области ножек правой грудиноключично-сосцевидной мышцы), симптом Ортнера (резкая боль при поколачивании по правой реберной дуге).

Часто печеночная колика сопровождается быстрым и значительным подъемом температуры, лихорадка длится недолго. Лейкоцитоз при колике незначителен.

Печеночная колика Диагноз

Характерным для неосложненной почечной колики считается быстрое обратное развитие всех болезненных проявлений после стихания болевого приступа. Печеночная колика может оказаться началом развития острого холецистита.

Печеночная колика - Неотложная помощь

Если нет сомнения в правильности диагноза, назначают спазмолитики и обезболивающие средства (0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1-2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона).

Госпитализация. При некупирующейся печеночной колике — госпитализация в хирургический стационар.

27) Почечная колика

– острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней.
Этиология. Камни мочеточника; опухоль, сгустки крови, слизи, гноя внезапно окклюзирующие просвет мочевых путей и нарушающие пассаж мочи.
Патогенез. Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоха-ночной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы.
Клиника. Приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро Иррадиация болей зависит от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего их окклюзию. При камне, вызвавшем окклюзию лоханки, боли иррадиируют в поясницу и подреберье. Характер боли (особенно в первые 1,5–2 ч) заставляет больного менять положение тела, любое из которых не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных женщин втретьем триместре. На высоте почечной колики отмечается умеренная артериальная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Дизурия характерна, но непостоянна. Легко вызывается симптом Пастернацкого (болезненность при легком поколачивании по поясничной области). При наличии единственной почки может наступить анурия или олигоурия. Язык обложен белым налетом; живот участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: могут появиться симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга). Более чем в половине случаев почечная колика сопровождается повышением температуры тела, что вызвано пиеловенозным рефлюксом в результате проникновения мочи в ток крови. Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.
Диагностика. Распознавание ПК основано на данных анамнеза (наличии мочекаменной болезни или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции верхних мочевых путей), клиники заболевания, на физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании почек и мочевых путей, радиоизотопных и рентгенологических методов исследования. УЗИ – идеальное первичное обследование. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. УЗИ легко выявляет пиелоэктазию.

 Неотложная помощь и Госпитализация

Доврачебная помощь обычно ограничивается тепловыми процедурами — грелкой, горячей ванной, которые дополняются приемом спазмолитических и обезболивающих средств из домашней аптечки (обычно имеющейся у больного с частыми приступами почечной колики): ависан — 0,5-1 г, цистенал — 10-20 капель, папаверин — 0,04 г, баралгин — 1 таблетка.

Медицинская помощь начинается также с использования тепловых процедур, на фоне которых вводят обезболивающие и спазмолитические препараты: 5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно (очень медленно), 1 мл 0,1 % раствора атропина с 1 мл 1 — 2% раствора пантопона или промедола подкожно, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно.

Госпитализация. При неэффективности мер неотложной помощи показана госпитализация в урологический или хирургический стационар. Специализированную помощь также оказывают поэтапно. При наличии камня в нижнем отделе мочеточника нередко удается купировать приступ почечной колики введением 40-60 мл 0,5% раствора новокаина в области семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин (см. Блокада по Ларину-Эпштейну). При камне, расположенном в средней или верхней трети мочеточника, аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову (см.). Параренальной блокадой по Вишневскому при почечной колике пользоваться не рекомендуется из-за возможного разрыва напряженной почки при случайном повреждении ее капсулы.

28) Печеночная кома – это завершающий этап прогрессирующей печеночной недостаточности. На фоне тяжелой интоксикации организма, вызванной патологическим или механическим повреждением, либо гибелью значительной части печени в результате травм, некроза или при её удалении, как следствие острых и хронических заболеваний печени, появляются симптомы выраженного повреждения центральной нервной системы, а также остальных органов и систем.

Симптомы печеночной комы

Клиническая картина печеночной комы определяется ее стадией. На стадии начальной, или неглубокой, комы сознание отсутствует, однако есть реакция на интенсивные болевые раздражители. Сохранены глоточный и роговичный рефлексы, зрачки расширены, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, имеют место патологические рефлексы (Жуковского, Бабинского и другие), судороги, децеребрационная ригидность конечностей. У некоторых пациентов возникают стереотипные движения: хватание, жевание. На стадии глубокой печеночной комы отсутствует реакция на любые раздражители, характерна арефлексия (в том числе отсутствие реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса), паралич сфинктеров. Возможны генерализованные клонические судороги, остановка дыхания.

Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром. Массивные некротические процессы в печени приводят к уменьшению ее размеров, присоединению инфекционных осложнений, сепсиса, почечной недостаточности. Причинами летального исхода, помимо отека мозга, могут быть гиповолемический или инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, отек легких.

Диагностика печеночной комы

Верификация диагноза печеночной комы основана на данных клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультация гастроэнтеролога и реаниматолога по возможности должна проводиться с участием родственников пациента, поскольку важно оценить анамнестические данные: когда появились первые симптомы, скорость их прогрессирования, возможные этиологические факторы. При осмотре пациента обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, печеночный запах. Сознание отсутствует. В зависимости от стадии комы рефлексы на сильные раздражители и зрачковые рефлексы сохранены или отсутствуют.

Характерными изменениями результатов лабораторных исследований при печеночной коме являются признаки гепатоклеточной недостаточности: гипербилирубинемия, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение протромбинового индекса и количества тромбоцитов в крови, анемия, гипоальбуминемия. При анализе ликвора определяется повышение уровня белка. Обязательно проводится токсикологическое исследование и анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.

Электроэнцефалограмма при печеночной коме характеризуется замедлением либо полным отсутствием альфа-ритма, доминированием тета- и дельта-волн. Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия. Дифференциальная диагностика печеночной комы проводится с острыми нарушениями мозгового кровообращения, коматозным состоянием при метаболических нарушениях (гипокалиемии, уремии), терминальной стадией токсической энцефалопатии.

Лечение печеночной комы

Пациенты в состоянии печеночной комы госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Лечение начинается с максимально быстрого определения причины патологии (инфекционное заболевание, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, отравление грибами и др.) и устранения этиологического фактора. Обязательно осуществляется постоянный ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, контроль внутричерепного давления. Для печеночной комы характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность, поэтому проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Препаратами выбора для проведения глубокой седации являются фентанил и пропофол. С целью коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания клеток головного мозга внутривенно вводят раствор глюкозы. Если имеет место кровотечение и коагулопатия, применяется свежезамороженная плазма. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л является показанием к гемотрансфузии. Коррекция гипопротеинемии проводится с использованием альбумина.

Быстрое (в течение нескольких часов) ухудшение неврологической симптоматики свидетельствует о внутричерепной гипертезии, терапия которой показана даже при отсутствии инвазивных методов контроля внутричерепного давления. Более чем у 85% пациентов развивается отек мозга. Базисное лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга включает ИВЛ и седацию, нормализацию температуры тела, электролитного и газового состава крови. При неэффективности данных методов применяют гиперосмолярную терапию (внутривенное капельное введение маннитола, гипертонического раствора натрия хлорида), гипервентиляцию (ИВЛ в режиме гипервентиляции дает возможность на 1-2 часа снизить ВЧД и выиграть время для проведения других мероприятий), введение тиопентала натрия, умеренную гипотермию, в крайних случаях – декомпрессивную краниотомию.

Для профилактики инфекционных осложнений, в том числе при ИВЛ, проводится антибиотикотерапия (цефалоспорины, ванкомицин). Для печеночной комы, как и любого критического состояния, характерно стрессовое повреждение слизистой оболочки ЖКТ; для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения назначаются ингибиторы протонной помпы, викасол. С целью снижения абсорбции аммиака в кишечнике и токсического повреждения клеток головного мозга используют препараты лактулозы. Эффективно подавляют аммониегенную флору ципрофлоксацин и метронидазол. Также назначаются препараты L-орнитин-L-аспартата, которые стимулируют ферментную активность в гепатоцитах, клетках мышц и головного мозга. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния.

Питание пациента с печеночной комой парентеральное, с сохранением калорийности и ограничением количества белка. Назначается гепатопротекторная терапия для повышения устойчивости гепатоцитов к повреждающим факторам, ускорения процессов регенерации (глутаргин, препараты расторопши, тиотриазолин, цитраргинин и другие препараты). Обязательно проводятся методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другие).

Единственным методом, обладающим высокой эффективностью при терминальной печеночной недостаточности и коме, является трансплантация печени. Данный метод лечения показан при нехолестатическом циррозе (при инфекционном, аутоиммунном, алкогольном повреждении, передозировке лекарственных препаратов), а также первичном билиарном циррозе.

Неотложная помощь

В первую очередь необходимо определить фактор, который спровоцировал развитие печеночной комы, устранить влияние этого фактора.

Инфузионная терапия – 50-100 мл/кг в сутки, с контролем и коррекцией электролитного баланса, кислотно-основного состояния.

Раствор глюкозы 5-10 г/кг в сутки.

Мероприятия, направленные на уменьшение уровня аммиака в крови: назначение гепатопротекторов, препаратов, снижающих уровень аммиака в крови, сифонные клизмы и промывание желудка, назначение антибиотиков для уменьшения количества продукции и всасывания продуктов распада белка из кишечника.

Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ) по показаниям.

Противосудорожные, седативные препараты по показаниям.

Для пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией, не поддающейся медикаментозному лечению, единственно эффективным средством остается трансплантация печени.

29. Уремическая кома – финал хронической почечной недостаточности.

Клиническая картина и диагностика уремической комы:

- характерно постепенное развитие, наличие предшественников в виде головных болей, сонливости, помрачения сознания, судорог, ухудшения зрения, кожного зуда, тошноты, рвоты

- при осмотре кожа бледная с желтизной, сухая, иногда с высыпаниями кристаллов мочевины в виде «уремической пудры», заметны расчесы, геморрагии

- отеки лица, туловища

- зрачки узкие, рот сухой, слизистая с кровоизлияниями, изо рта – запах аммиака

- повышение сухожильных рефлексов, фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги

- дыхание вначале глубокое, шумное (Куссмауля), затем поверхностное, неправильное (вплоть до дыхания Чейна-Стокса)

- громкие тоны сердца, шум трения перикарда («похоронный звон уремика»), тахикардия, гипертензия

- олигурия или анурия

- ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (иногда до 50-70 мм/ч)

- ОАМ: гипоизостенурия, протеинурия, цилиндрурия; проба Реберга-Тареева: СКФ ниже 10 мл/мин

- БАК: мочевина обычно выше 30 ммоль/л, креатинин выше 1 000 ммоль/л, натрий выше 150 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, осмолярность плазмы выше 330 мосм/л, осмолярность мочи ниже 500 мосм/л

- УЗИ органов забрюшинного пространства: почки уменьшены в размерах, плотные

Неотложная помощь при уремической коме:

1. Уменьшение интоксикации: промывание желудка и кишечника 4% р-ром гидрокарбоната натрия, капельные щелочные клизмы

2. Коррекция водно-электролитных нарушений: в/в инфузии 5% р-ра глюкозы и изотонического р-ра хлористого натрия (до 2-3 л), при наличии отеков и анурии количество вводимой жидкости уменьшается, назначается лазикс 40-200 мг и более; для коррекции ацидоза - в/в 200 мл 4% р-р гидрокарбоната натрия, при гиперкалиемии – в/в капельно 30 мл 10% р-р глюконата кальция или хлорида кальция, 200-300 мл 40% р-ра глюкозы с добавлением 40-80 ЕД инсулина

3. Коррекция повышенного АД: 1-2 мл 5% р-ра пентамина в 100-150 физиологического раствора в/в капельно, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в струйно, 4-5 мл 1% р-ра дибазола в/в струйно (сернокислая магнезия при уремической коме противопоказана из-за высокого уровня сульфатов в крови)

4. Симптоматическая терапия: при судорожном синдроме – седуксен/ реланиум / диазепам в/м, в случае развития фибринозного перикардита – преднизолон 20-30 мг/сут внутрь

5. Единственный способ продлить жизнь больного в стадии уремической комы – программный гемодиализ.

30. Кровотечения желудочно-кишечные

являются осложнениями заболеваний различной этиологии. Наиболее часто причинами этих кровотечений являются хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, новообразования эрозивный геморрагический гастрит, болезнь Мелори-Вейса, портальная гипертензия
Симптомы. Различают скрытый и явный периоды острых желудочно-кишечных кровотечений. Скрытый период проявляется слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью и даже обмороком. Этот период может быть кратковременным или продолжаться несколько часов или суток. Диагностика кровотечения в это время трудна, но возможность его необходимо иметь в виду. Второй явный период профузной) желудочно-кишечного кровотечения начинается с появления кровавой рвоты, рвоты кофейной гущей или мелены.
Неотложная помощь Основной задачей догоспитального этапа служит выявление острой кровопотере. Необходимы строгий постельный режим, запрещение приема воды и пищи, пузырь со льдом на живот, вливание 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно медленно, 4 мл 1% раствора викасола и 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. При продолжающемся кровотечении и коллапсе показаны внутривенное введение плазмозаменяющих растворов вначале струйно, а при подъеме артериального давления выше 80 мм рт. ст. капельное, проведение кислородной терапии. При критической гиповолемии, частоте пульса выше 120 ударов в минуту (САД ниже 70 мм рт. ст.) показана инфузия вазоконстрикторов (0,5—1 мл 02% раствора норадреналина либо 0,5 мл 1% раствора метазона на 500 мл 5% раствора глюкозы).
Госпитализация экстренная в хирургический стационар лежа на носилках. При кровотечении из грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — полусидячее положение. При необходимости — проведение инфузионной терапии в пути следования.

 

31. Причины алкогольной комы

Алкогольная кома является реакцией организма на чрезмерное количество алкоголя в крови, другими словами, чем больше выпил человек, тем больше риск тяжелой интоксикации и развития комы.

Определить смертельную дозу алкоголю практически невозможно, в первую очередь она зависит от особенностей организма (у некоторых опьянение начинается уже после нескольких доз, организм других наоборот, очень стойкий к воздействию спирта).

Также немаловажным является общее состояние здоровья человека – иммунитет, состояние печени или другие заболевания. Также употребление спиртного на голодный желудок приводит к более сильной интоксикации и может стать причиной алкогольной комы.

Симптомы алкогольной комы

При злоупотреблении спиртным организм может отреагировать полным «отключением» (потерей сознания), но довольно часто такое состояние не воспринимается окружающими как не серьезное и нередко человек просто укладывается «проспаться».

Но потеря сознания после употребления спиртного может стать началом тяжелых нарушений в организме, в частности, в головном мозге.

Медики отмечают, что алкогольную кому очень легко перепутать с инсультом, кроме того, к коматозному состоянию могут привести травмы головы.

Медики выделяют три степени алкогольной комы:

· 1 степень (поверхностная кома) – характеризуется потерей сознания, сильной рвотой, слюнотечением, гипертонусом конечностей, кожа лица приобретает синий оттенок, рефлексы сохрарены.

· 2 степень – происходит резкое понижение давления, замедляется дыхание, пульс еле прощупывается (отмечается учащенный ритм), рефлексы исчезают, но реакция на боль сохраняется, в этой степени характерны симптомом является непроизвольное испражнение или мочеиспускание.

· 3 степень (глубокая кома алкогольная кома) – редкий пульс, слабое неритмичное дыхание, реакция на боль пропадает, рефлексы исчезают, зрачки расширены, кожные покровы становятся выраженного синеватого оттенка. В случае не предоставления адекватной медицинской помощи возможен летальный исход, чаще всего причиной смерти становится удушение собственной рвотой или запавшим языком вследствие потери тонуса мышцами. При высокой концентрации алкоголя в крови может произойти остановка дыхания или сердечно-сосудистая недостаточность.

Первые признаки

Алкогольная кома характеризуется в первую очередь потерей сознания, слюнотечением, посинением кожных покровов, чаще всего лица и рук.