Виды кишечных анастамозов и их сравнительная антамо—физиологическая оценка.

Виды – 1конец в конец (самый физиологичный, но минус возможное сужение просвета из-за восполительного отёка. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра этим видом анастомоза соединять не рекомендуется.). 2 бок в бок (Наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.) Эти два шва применяются при резекции тонких кишок, при соедении желудка с кишкой, наложение обходных анастамозов. 3 конец в бок (Применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда его культю вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой.)

Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «конец в конец». Основные этапы операции, обоснование швов. Недостатки и способы их предупреждения.

Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости, ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях.

Доступ: срединная лапаротомия.
1) Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка сосудов ближе к корню брыжейки.
2) Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 450 к брыжейке накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам.
3) Формирование энтероанастомоза. Сшивание задней стенки узловыми серозно-мышечными швами по Ламберу. Сшивание задних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом, передние края – скорняжным швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

Недостаток - возможное сужение просвета из-за восполительного отёка. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю.

Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «бок в бок». Основные этапы операции, обоснование швов. Недостатки и возможные ошибки.

Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости, ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная лапаротомия.
1) Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка сосудов ближе к корню брыжейки.
2) Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 900 к брыжейке накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают параллельно жестким зажимам.
3) Формирование культи по Дуайену: перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; накладывание кисетного шва, отступя на 1,5 см от места перевязки; погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.
4) Наложение энтероанастомоза. Изоперистальтика. Наложение серозно-мышечного шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга. Параллельно линии шва на 0,75 см от него разрезают ножницами стенку кишки не доходя 1 см с каждой стороны до конца шва. Ушивание задних губ анастомозанепрерывным обвивным швом; наложение шва на передние губы анастомоза.
5) Чистый этап. Инструменты меняют, грязные салфетки удаляют, руки моют антисептиком, кишечные жомы снимают. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом Шмидена; наложение ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза. Культи фиксируют к стенке кишки, проверяют проходимость анастомоза. Ушивают рану брюшной стенки (брюшина (кетгут), апоневроз-мышцы, пжк, кожа).
Недостаток скопление пищи в слепых концах.

АппендЭктомия . Виды доступов проекции разрезов. Индивидуальные различия в положении отростка. Анатомические оснавы и техника операции при прямом и ретроградном способе удалении отростка.

Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову – разрез 8-10см на границе средней и наружной трети линии, соединяющий переднюю верхнию ость подвздошной кости с пупком) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру - продольный разрез брюшной стенки по внутреннему краю прямой мышцы живота, немного отступя от средней линии.). В неясных случаях или при клинике перитонита – срединный разрез.

Положения червеобразного отростка: 1) тазовое, 2) медиальное (параллельно подвздошной); 3) латеральное (в правом боковом канале); 4) переднее; 5) восходящее (подпеченочное); 6) ретроцекальное (внутрибрюшинно, забрюшинно).
1) Вскрытие брюшной полости. Проводят косой разрез длиной 8-10 см, через точку Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова до апоневроза наружной косой мышцы живота. Пересекают и перевязывают ветви a.epigastrica superficialis, перевязывают их. Делают небольшой разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными ножницами Купера отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают. Тупо раздвигают волокна подлежащих мышц и поперечную фасцию. Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают в виде конуса, проверяют отношение к ней кишки, рассекают скальпелем на 0,5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на всю длину кожно-мышечной раны.
2) Выведение слепой кишки. Купол слепой кишки захватывают пальцами или анатомическим пинцетом и с помощью марлевой салфетки подтягивают наружу с аппендиксом.
3) Отсечение брыжейки отростка. На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим. В брыжейку вводят 15 мл 0,5% р-ра новокаина. На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.
4) Удаление отростка. Мобилизованный отросток приподнимают и пережимают кровоостанавливающим зажимом у основания. По образовавшейся борозде отросток перевязывают тонким кетгутом. Вокруг основания, отступя на 1,5 см, накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем.
5) Погружение культи отростка. Культю смазывают спиртовым р-р йода и погружают в кисетный шов, который после этого затягивают. Поверх кисетного шва накладывают Z-образный шов.
6)Погружение слепой кишки и ушивание раны. Тупфером проверяют наличие крови в брюшной полости. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Послойно зашивают рану.
Ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание отростка марлевую ленту-держалку. Вокруг основания – кисетный шов. До Z-образного шва – то же самое, что и при норме. Потягивая за отросток в зажиме, острым путем разделяют сращения. Брыжейку отростка поэтапно пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают. Отросток удаляют. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

111. Обоснование основных этапов и техника наложения противоестественного заднего прохода по мудаку. Отличия противоестественного заднего прохода от калового свища.
1) Рассекают кожу, апоневроз НКМЖ. По ходу волокон разделяют ВК и поперечную мышцу живота. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами. 2) Создание «шпоры». Приводящее и отводящее колена петли сигмовидной на протяжении 4-5 см сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. 3) Подшивание кишки к париетальной брюшине и формирование «двустволки». Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное – для дефекации, дистальное – для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.
Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают так называемую «шпору», которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Так, по способу Майдля сшивают приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки рядом узловых швов на протяжении 3-4 см. Приводящая и отводящая петли ложатся параллельно друг другу, образуя «двухстволку», а их стенки, соединенные швами, представляют разделяющую их перегородку – «шпору». В ряде случаев через отверстие в брыжейке сигмовидной кишки проводят выкроенную из передней стенки влагалища прямой мышцы живота полоску апоневроза шириной не менее 2 см, которая и служит «шпорой» для кишки на этом участке. На 2-3 день кишку вскрывают крестообразным разрезом. Противоестественный проход самостоятельно не закрывается.

«Да какие шоколадки, мам? Похлопают и то не похлопают. Скажут «С праздником!» и всё...» Марк Ту́ллий Цицеро́н 91 год до н.э.

Поясничную область и ее слои вплоть до париетальной фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Многие из ее составляющих являются общими для задней и переднебоковой стенки живота. Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, часть полости живота, ограниченная спереди париетальной брюшиной.

Поясничная область

Внешними ориентирами поясничной области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII ребра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка. В промежуток между IV и V остистыми отростками вводят иглу при спинномозговых пункциях. Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для определения остистых отростков выше- и нижележащих позвонков. Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.

Границы поясничной области

Верхняя граница поясничной области — XII ребро; нижняя граница поясничной области — гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная граница поясничной области — задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню; медиальная граница поясничной области — задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).
В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие мышцы живота. Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.

Кожа поясничной области утолщена, малоподвижна. Подкожный слой поясничной области вверху развит слабо.

Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои.
В нижнем отделе поясничной области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.

Собственная фасция поясничной области, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней брюшной стенке, мышцы поясничной области образуют три слоя.

Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. М. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед.

М. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних ребер, чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух третей.

Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти [Petit]). Треугольник Пти ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади — передним краем широчайшей мышцы спины, снизу — гребнем подвздошной кости.
Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.

Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m. obliquus internus abdominis.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образованное задней (поверхностной) и средней пластинками по-яснично-грудной фасции.

Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех ребер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним ребрам кпереди от зубчатой.

Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трех- или четырехугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта—Грюнфельда [Lesshaft-Grynfeldt]). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально — латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу — задний край внутренней косой мышцы живота.

С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз т. transversus abdominis. Через апоневроз проходят подреберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники. В редких случаях через верхний поясничный треугольник могут выходить поясничные грыжи.

Мышцы поясницы.
1 — m. trapezius; 2 — m. latissimus dorsi; 3 — m. serratus posterior infetior; 4 — XII ребро; 5 — четырехугольник Лесгафта; 6 — m. obliquus abdominis infernus; 7 — crista iliaca; 8 — t. thoracolumbalis; 9 — trigonum lumbale (Petiti); 10 — m. obliquus abdominis externus.

Третий мышечный слой поясничной области образуют медиально m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, а латерально — поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалиша прямой мышцы живота.

Глубокий слой поясничной области
Следующий слой поясничной области — париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.
Клетчатка поясничной области, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.

Забрюшинное пространство - клетчаточное пространство с расположенными в нем органами, сосудами и нервами, составляющее задний отдел полости живота, ограниченное спереди париетальной брюшиной, сзади - внутрибрюшной фасцией, покрывающей позвоночный столб и мышцы поясничных областей, простирающееся сверху вниз от диафрагмы до входа в малый таз. По бокам забрюшинное пространство переходит в предбрюшинную клетчатку. В забрюшинном пространстве выделяют срединный отдел и два латеральных. В латеральной части забрюшинного пространства находятся надпочечники, почки, мочеточники. В срединной части проходят брюшная аорта, нижняя полая вена и располагаются нервные сплетения.

Стенки забрюшинного пространства
Верхняя стенка забрюшинного пространства — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.
Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).
Передняя стенка забрюшинного пространства — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки.
Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.

Фасции и клетчаточные пространства

Забрюшинная фасция делит забрюшинное пространство на клетчаточные слои, первым из них является собственно забрюшинная клетчатка, которая ограничена внутрибрюшной фасцией сзади и забрюшинной фасцией спереди (рис. 15.21, 15,22). Этот слой является продолжением предбрюшинной клетчатки, кверху он переходит в клетчатку поддиа- фрагмального пространства, книзу - в клетчатку малого таза.

У наружного края почки забрюшинная фасция делится на два листка, которые называются предпочечной и позадипочечной фас- циями. Эти листки между собой ограничивают следующий клетчаточный слой - околопочечную клетчатку. Жировая клетчатка этого слоя со всех сторон окружает почки, простирается вверх, охватывая надпочечник, а книзу переходит в околомочеточниковую клетчатку и далее соединяется с клетчаткой малого таза.

В медиальном направлении позадипочечная фасция срастается с внутрибрюшной фасцией, а также с надкостницей XI-XII ребер, таким образом, собственно забрюшинный клетчаточный слой истончается и исчезает. Предпочечная фасция проходит позади двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и соединяется с такой же фасцией противоположной стороны. Между указанными органами и предпочечной фасцией остаются щелевидные пространства, содержащие рыхлую неоформленную соединительную ткань.

Позади восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки имеется позадиободочная фасция (фасция Тольдта), которая ограничивает спереди третий клетчаточный слой - околоободочную клетчатку. Сзади околоободочную клетчатку ограничивает предпочечная фасция.

Указанные клетчаточные пространства являются местом возникновения и путями распространения гнойных процессов. Из-за нахождения в клетчаточных пространствах нервных сплетений важную клиническую роль играет проведение местных блокад для обезболивания.

113. Хирургическая анатомия почек. Состав и топография основных элементов почечной ножки. Сегменты почки. Топографо-анатомические аспекты асимметрии и аномалий развития почек.