Хирургическая анатомия матки и её придатков. Связочный аппарат. Особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока.

Матка (uterus) представляет собой полый непарный гладкомышечный орган, по форме напоминающий сплющенную спереди назад грушу длиной около 7—9 см у нерожавшей и 9—11 см у рожавшей женщины; ширина матки на уровне маточных труб составляет примерно 4—5 см; толщина матки (от передней поверхности до задней) не превышает 2—3 см; толщина стенок матки равна 1—2 см; средний вес ее колеблется в пределах от 50 г у нерожавших до 100 г у многорожавших женщин.

Положение матки в малом тазу непостоянно. Оно может меняться в зависимости от ряда физиологических и патологических факторов, например при беременности или наличии различных воспалительных и опухолевых процессов как в самой матке, так и в ее придатках, а также органах брюшной полости (опухоли, кисты и т. п.).

В матке различают переднюю, или пузырную (facies vesicalis), и заднюю, или кишечную, поверхность (facies intestinalis), а также правый и левый боковые края (margo uteri dexter et sinister).

Матка делится на тело и шейку, постепенно переходящие друг в друга; нередко орган разделен выраженной перетяжкой наподобие талии, шириной около 10 мм, которая получила название перешейка (isthmus uteri). Обычно между телом и шейкой матки имеется угол, соответствующий в среднем 70—100°, открытый кпереди (anteflexio); вся матка, кроме того, наклонена кпереди (anteversio). Это положение матки в малом тазу считается нормальным.

Тело матки (corpus uteri) представляет собой наиболее объемистую проксимальную часть органа треугольной формы с усеченным углом на границе с перешейком. Верхняя часть тела матки, поднимающаяся в виде широкого свода над уровнем впадения маточных труб, называется дном матки (fundus uteri).

Шейка матки (cervix uteri) является самым низким отделом и имеет длину в среднем около 3 см; форма шейки в детском возрасте и у девушек — коническая, у взрослых женщин, особенно рожавших, — цилиндрическая.

В шейке матки различают надвлагалищную (верхние 2/з) и влагалищную (нижняя 1/3) части (portio supravaginal et vaginalis). Кроме того, выделяют среднюю часть шейки матки, которая соответствует участку между прикреплением переднего и заднего сводов влагалища.

Полость матки имеет форму уплощенной спереди назад треугольной щели; основание этого треугольника расположено вверху, в области дна матки, а вершина — внизу, в области шейки матки. Длина полости от наружного отверстия до дна матки (по зонду) у нерожавших соответствует примерно 7 см, а у рожавших — 8 см.

Канал шейки матки (canalis cervicis uteri) имеет веретенообразную форму, так как несколько расширен в средней части. Длина канала соответствует длине шейки матки (около 2,5— 3 см), средний диаметр его не превышает 2 мм. Внизу канал открывается в полость влагалища посредством наружного отверстия матки (ostium uteri).

Стенка матки на большем протяжении состоит из трех слоев: серозной, или брюшинной (tunica serosa s. perimetrium), мышечной и слизистой оболочек.

Мышечная оболочка матки (tunica muscularis s. myometrium) состоит из густого сплетения налегающих друг на друга пластов обильно кровоснабжаемой гладкой мускулатуры, тесно переплетающихся между собой в самых разнообразных направлениях и потому нерезко отграниченных один от другого; при сокращении они функционируют как единое целое. Практически важной является общепринятая схема строения миометрия в отношении преимущественного направления различных его слоев. Наружный слой имеет в основном продольное направление, средний — циркулярное и косое, внутренний — продольное. В теле матки наиболее развит циркулярный слой, в то время как в шейке ее — продольный. В области наружного и внутреннего зева, а также маточных от верстий труб мышечные волокна располагаются преимущественно циркулярно, образуя как бы подобие сфинктеров.

Слизистая оболочка матки, или эндометрий (tunica mucosa s. endometrium), выстилает полость матки изнутри и сращена с мышечной оболочкой без подслизистого слоя. Толщина слизистой достигает 1 мм и более. В области тела матки слизистая гладкая, а в области шейки матки она образует ветвящиеся продольные, так называемые пальмовидные складки (plicae palmatae), или по старому названию — «древо жизни» (arbor vitae).

Кровоснабжение матки осуществляется за счет аа. et vv. uterinae et ovaricae. Обе маточные и яичниковые артерии являются основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение всей системы внутренних половых органов женщины.

Иннервация матки происходит из верхнего подчревного сплетения (pl. hypogastricus superior s. n. presacralis), обоих нижних подчревных сплетений (pl. hypogastricus inferior dexter et sinister, s. pl. pelvinus) и вторичных сплетений — маточного и маточно-влагалищного (pl. uterinus et uterovaginalis), расположенных в околоматочной клетчатке.

Тело матки имеет преимущественно симпатическую иннервацию, а шейка — парасимпатическую.

К придаткам матки относятся две маточные трубы и оба яичника.

Маточная труба, или яйцевод (tuba uterina s. salpinx), представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки в области ее верхнего угла с брюшной полостью в месте расположения яичников. Различают четыре отдела ее.

Маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (pars uterina) — самая узкая (диаметр просвета в этом отделе не более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tubae). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см.

Перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) — короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3—4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая.

Ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6—1 см, толщина стенок меньше, чем перешейка.

Воронка маточной трубы (infundibulum tubae uterinae) — наиболее широкий конечный отдел трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1—1,5 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2—3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbria ovarica).

Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев.
Наружная, или серозная, оболочка маточной трубы (tunica serosa).
Подсерозная ткань маточной трубы (tela subserosa) — рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка и ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.
Мышечная оболочка маточной трубы (tunica muscular!s) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного — продольного, более значительного среднего — циркулярного и внутреннего — продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия матки.
Слизистая оболочка маточной трубы (tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположенные трубные складки (plicae tubariae), более выраженные в области ампулы.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется теми же сосудами, что и матки и яичников. Внутриорганные артериальные сосуды в интерстициальной и истмической части трубы следуют в поперечном направлении, а в ампулярной части направление их приближается к косому. Внутриорганное венозное русло маточной трубы представлено венозными сплетениями, располагающимися в подслизистом, мышечном и подсерозном слоях.
Таким образом, внутриорганные ветви сосудов располагаются преимущественно поперек трубы, поэтому при резекции, например, ампулярной части трубы (выполняемой, в частности, при сальпингостоматопластике), разрез должен быть перпендикулярным по отношению к длиннику.

Лимфатическая система маточных труб. Лимфа из всех слоев маточной трубы собирается в субсерозное сплетение отводящих лимфатических сосудов, откуда через 4—11 экстраорганных отводящих лимфатических сосудов направляется в подъяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus) и затем по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааорталъным лимфатическим узлам.

Иннервация маточных труб происходит за счет тех же нервов и сплетений, что и матки (за исключением влагалищного сплетения) и яичников.

Яичник (ovarium, oophoron) — парный орган, являющийся половой железой внутренней секреции. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю — в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica). Одна сторона яичников обращена в полость таза и называется внутренней поверхностью (facies medialis), другая — кнаружи (facies lateralis); верхний конец яичника обращен к воронке маточной трубы и называется трубным (extremitas tubaria), нижний направлен к матке — маточный конец (extremitas uterina); передний край, брыжеечный (margo mesovaricus), более прямой; он фиксирован посредством брыжейки яичника (mesovarium) к заднему листку широкой связки матки; задний край, свободный (margo liber), — более выпуклый и обращен в прямокишечно-маточное пространство.

На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышевым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная часть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров в виде небольшого беловатого ободка, резко отграниченного от остальной, лишенной серозного покрова, поверхности (так называемая белая, или пограничная, линия — linea limitans mesovarii), или кольцо Фарра—Вальдейера.

С широкой связкой матки яичник связан посредством упоминавшейся дупликатуры брюшины, отходящей от заднего листка широкой связки, — брыжейкой яичника (mesovarium).

Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника.

Подвешивающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii), раньше обозначавшаяся как яичнико-тазовая (lig. ovaricopelvicum) или воронкотазовая связка (lig. infundibulopelvicum). Эта связка представляет собой складку брюшины с проходящими в ней кровеносными сосудами (а. et v. ovarica), лимфатическими сосудами и нервами яичника, натянутую между боковой стенкой таза, поясничной фасииеи (в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю) и верхним (трубным) концом яичника.

Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), представленная в виде плотного фиброзно-гладкомышечного шнурка, проходит между листками широкой маточной связки, ближе к заднему ее листку, и соединяет нижний конец яичника с боковым краем матки. К матке собственная связка яичника фиксируется в области между началом маточной трубы и круглой связки, кзади и кверху от последней. В толще связки проходят гг. ovarii, являющиеся концевыми ветвями маточной артерии.

Аппендикулярно-яичниковая связка Кладо (lig. appendiculoovaricum Clado) тянется от брыжейки червеобразного отростка к правому яичнику или широкой связке матки в виде складки брюшины, содержащей волокнистую соединительную ткань, мышечные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Связка непостоянна и наблюдается у 1/2-1/3 женщин.

Кровоснабжение яичников осуществляется за счет аа. et vv. ovaricae et uterinae.

От располагающихся в брыжейке яичника артериальных ветвей I порядка (яичниковой или маточной артерии) к яичнику подходит от 2 до 10 артерий II порядка, которые постепенно делятся, обычно по рассыпному типу. Венозная система значительно превышает артериальную, Внутриорганное сосудистое русло яичников весьма обильно, с большим количеством внут-риорганных анастомозов.

Венозный отток от яичников осуществляется прежде всего в яичниковое (гроздевидное) венозное сплетение (plexus venosus ovaricus s. pampiniformis), располагающееся в области ворот яичника. Отсюда отток крови направляется по двум системам: через маточные вены (vv. uteriпае) и яичниковые вены (w. ovaricae). Правая яичниковая вена имеет клапаны и впадает в нижнюю полую вену. Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену, причем клапаны в ней отсутствуют.

Внутриорганные лимфатические сосуды яичника начинаются в корковом слое, постепенно увеличиваются в диаметре и вливаются в сосуды ворот яичника, из которых лимфа оттекает в отводящие сосуды.

Лимфатическая система правого яичника связана с лимфатической системой илеоцекального угла и червеобразного отростка (частое наличие связки Кладо).

Лимфоотток от яичников осуществляется через лимфатические сосуды, особенно обильные в области ворот органа, где выделяют подъяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus). Затем лимфа отводится по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааортальным лимфатическим узлам.

Иннервация яичников: симпатическая — обеспечивается постганглионарными волокнами из чревного (солнечного) сплетения (plexus celiacus), верхнебрыжеечного (plexus mesentericus superior) и подчревного (plexus hypogastricus, superior et inferior); парасимпатическая - за счет внутренностных крестцовых (или тазовых) нервов (nn. splanchnici sacrales s. pelvini).

Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки. В нормальном положении матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), опорный, или поддерживающий аппарат (тазовое дно).

Подвешивающий аппарат внутренних половых органов включает следующие связки.

1. Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10—12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди).

2. Широкие связки матки (ligg. latae uteri). Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками — клетчатка, сосуды и нервы.

3. Собственные связки яичников (ligg. ovarii proprii, s. ligg. suspensorii ovarii) начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.

4. Связки, подвешивающие яичники, или воронкотазовые связки (ligg. suspensorium ovarii, s.infundibulopelvicum), являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.

Закрепляющим аппарат матки представляет собой соединительнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего отдела матки;

а) кпереди — к мочевому пузырю и далее к симфизу (lig. pubovesicale, lig. vesicouterinum); к боковым стенкам таза — основные связки (lig. cardinale);

б) кзади — к прямой кишке и крестцу (lig. sacrouterinum).

Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с обеих сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.

Опорный, или поддерживающий, аппарат составляют мышцы и фасции тазового дна. Тазовое дно имеет огромное значение в удержании внутренних половых органов в нормальном положении. При повышении внутрибрюшного давления шейка матки опирается на тазовое дно, как на подставку; мышцы тазового дна препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей. Тазовое дно образовано кожей и слизистой оболочкой промежности, а также мышечно-фасциальной диафрагмой.

118. Оперативные доступы к почке и мочеточнику и их топографо-анатомические обоснования. Роль С.П. Фёдорова и его школы в развитии отечественной урологии.

Доступы к почке или мочеточнику со стороны поясничной области называют люмботомией. Наиболее часто применяют доступ по Фёдорову и Бергманну—Израэлю.

Доступ к мочеточнику в средней трети производят из разреза Пирогова.

Разрез Фёдорова
Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7—8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.

Разрез Бергманна
Кожу и глубжележащие слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Фёдорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра.

Разрез по Пирогову
Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
Передний трансперитонеальный доступ чаще используют при операциях на мочеточнике, хотя его можно использовать и при ранениях или опухолях почек или надпочечников. Разрез кожи и мягких тканей проводят либо параллельно рёберной дуге, либо трансректально. При сочетанных ранениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняют срединную продольную лапаротомию.

В 1907 г. в Петербурге было организовано Российское урологическое общество, председателем которого был избран крупнейший хирург уролог нашей страны С.П. Федоров. Организация Российского урологического общества имела большое значение для дальнейшего развития отечественной урологии.

Заслуги С.П.Федорова перед отечественной урологией о громны.
Кроме организации урологического общества и внедрения в урологию эндоскопических методов исследования (В России впервые в 1882 г. С.П.Федоров, а затем и другие хирурги и урологи начали применять на практике цистоскопию, а несколько позже - и катетеризацию мочеточников) он разработал методику доступа к почке при операциях, технику субкапсулярной нефрэктомии и пиелолитотомии, многих других оперативных вмешательств, написал многотомное руководство по урологии "Хирургия почек и мочеточников" (1923-1925), впервые в России выполнил надлобковую чреспузырную аденомэктомию, разработал принципы оперативного лечения больных нефротуберкулезом, нефроптозом и других урологических болезней, предложил почечный зажим, создал большую школу урологов (Н.Ф.Лежнев, В.А.Оппель и многие другие).

119. Техника экономной резекции почки. Топографо-анатомическая основа операции, обоснование швов.

Резекция почки - удаление части почки. Резекция почки относится к органосохраняющим операциям, поэтому показаниями для нее являются процессы, захватывающие часть органа, например туберкулез, начальная стадия опухоли почки, эхинококк, ранение почки и другое.

По технике выполнения резекции делятся на анатомические (удаление сегмента, двух сегментов) и неанатомические (клиновидные, краевые и др.). Этапы выполнения операции следующие. После обнажения почки пережимают почечную ножку, далее иссекают пораженный участок в пределах здоровых тканей. Раневую поверхность ушивают путем наложения швов или пластики лоскутом на сосудистой ножке. Почечное ложе дренируют и послойно ушивают операционную рану.

120. Нефрэктомия. Топографо-анатомическая основа и техника операции. Особенности удаления почки при травмах и злокачественных опухолях. Инструментарий.

Нефрэктомия - удаление почки.

Показаниями к нефрэктомии являются злокачественная опухоль, размозжение почки, гидронефроз и др. Следует обратить особое внимание на функциональное состояние второй почки; без ее обследования операцию не проводят.

Операцию чаще выполняют из косого поясничного доступа по Федорову или Бергманну.

После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в рану. Далее проводят ключевой этап операции: обработку почечной ножки. Первоначально обрабатывают мочеточник, перевязывая его между двумя лигатурами, культю прижигают раствором антисептика. Мочеточник стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый почечный сосуд на игле Дешана или диссектором подводят по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Сначала перевязывают почечную артерию в месте, расположенном ближе к позвоночнику. При перевязке почечной вены соблюдают особую осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены.
Перевязав затем сосуды у почки или наложив на них зажим Фёдорова, сосуды пересекаютКультю мочеточника погружают в мягкие ткани. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж. Рану послойно ушивают.

Инструменты для операций на почке – почечное зеркало, зажим для почечной ножки (Фёдорова), зажим для почечной ножки (Израэля).

121. Высокое сечение мочевого пузыря. Техника основных этапов и топографо-анатомические особенности операции. Особенности шва мочевого пузыря.

Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря. Вскрытие мочевого пузыря выполняют для удаления инородных тел, для подхода к предстательной железе и т. д.

Высокая цистотомия производится в области верхушки мочевого пузыря внебрюшинно через разрез передней брюшной стенки.
Высокое сечение мочевого пузыря подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, над лобком, а не со стороны промежности.

Перед проведением операции в мочевой пузырь через катетер вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к пузырю.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина или перидуральная анестезия.

Разрез длиной 6—8 см проводят по средней линии живота вверх от лонного сочленения. Пройдя между прямыми мышцами живота и раздвинув их крючками, пересекают поперечную фасцию стенки живота. Смещают вверх предпузырную клетчатку с предпузырной фасцией и складкой брюшины и обнажают стенку мочевого пузыря, имеющую розовый цвет, с продольно идущими сосудами. На пузырь накладывают две держалки, которые проводят через мышечные слои стенки органа. Между ними продольным разрезом длиной 5—6 см рассекают стенку органа. В этот момент через катетер опорожняют пузырь. Через сделанное отверстие удаляют инородное тело или полип. Рану мочевого пузыря ушивают кетгутовыми швами, захватывая мышечный слой без слизистой оболочки (так как вокруг шелковых нитей могут образоваться камни, если нити окажутся в полости пузыря). Первый ряд швов закрывают вторым этажом узловых швов по принципу серозно-мышечных швов. На зону шва надвигается смещенная складка брюшины. В предпузырную клетчатку вводят дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

А — направление кожного разреза; прямые мышцы раздвинуты, складка брюшины смещена крючком кверху, стенка пузыря взята на держалки, пузырь вскрыт; В — показан принцип глубокого шва на стенку пузыря (игла не захватывает слизистую оболочку); Г — в предпузырную клетчатку введен дренаж. Рана стенки живота ушита.

122. Дренирование клетчаточных пространств таза при мочевых затёках и флегмонах. Топографо-анатомическое обоснование и техника операций.

Разрезы для дренирования флегмон боковых клетчаточных пространств подбрюшинного этажа таза. Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалишноанальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

Дренирование позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства осуществляют двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез брюшной стенки над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому—Мак-Уортеру. Разрез длиной 8—9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежност-ной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запи-рательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного сосудисто-нервного пучка заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним или двусторонним.