Краткая характеристика основных методов психосоциальной помощи людям, пережившим травматический опыт.

Методы и формы работы с травматическим опытом

Помощь пережившим травму рекомендуется оказывать как можно быстрее, непосредственно после события. Общепринятый подход – выслушивание переживаний и помощь в нормализации чувств. В некоторых случаях такая поддержка сразу приносит облегчение. Однако при сильной или множественной травматизации кратковременные меры не принесут облегчения и даже могут ухудшить состояние. Нельзя и переоценивать кризисное вмешательство – на первых этапах она приносит облегчение, но необходима и позднее. 

Бихевиоральные (поведенческие) и когнитивные методы

Бихевиоральная терапия ставит своей целью уменьшение страданий и развитие способностей через поведенческие техники, улучшающие самоконтроль. В результате развития бихевиоральных методов разработано направление, получившее название «когнитивной терапии». Оно рассматривает поведенческие и эмоциональные реакции как опосредованные когнитивными процессами, происходящими в сознании человека. Бихевиоральные и когнитивные методы часто объединяют в одну категорию, называемую бихевиорально-когнитивной психотерапией.

Разработанные в этом направлении методы работы с травмами основаны на положении, что непроработанный опыт присутствует в памяти и актуализируется при ситуациях напоминающих травматические. Наиболее подходящими для проработки этого опыта среди поведенческих являются техники развития стимульного контроля. К ним относятся «систематическая десенсибилизация», «метод наводнения», «метод экспозиции».

Метод «систематической десенсибилизации», предложенный Дж. Вольпе, состоит в том, что у человека в состоянии глубокой релаксации вызываются представления, связанные с возникновением страха. В воображении создаются различные ситуации, от самых легких до трудных, наиболее пугающих. Затем, посредством углубления релаксации у клиента снимается тревога. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать страх у клиента. В этой процедуре выделяются три этапа: мышечная релаксация, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизация (соединение представлений, вызывающих страх, с релаксацией).

 В отличие от метода систематической десенсибилизации, в котором погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит медленно, в других методах используется быстрое переживание страха. Например, метод «наводнения» состоит в том, что клиента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться в отсутствии возможных негативных последствий. Клиент находится в такой ситуации достаточно долго, не менее 45 минут. Работу по этой методике нельзя проводить с больными, имеющими органическую патологию (ИБС, гипертонию). Обязательное условие: клиент становится активным участником лечения. Должно быть исключено скрытое избегание, когда клиент снижает интенсивность своей тревоги.

Техника «экспозиции» используется для снижения общего уровня тревожности. В результате использование этой техники клиент должен понять, проникнуться мыслью о том, что проявление каждого симптома имеет свое начало, пик и спад. Это знание помогает клиенту справиться с проявлениями ПТСР, просто дождаться того, когда выраженность симптомов уменьшится. В ходе выполнения заданий человек постепенно обучается переносить тревожное состояние в течение все более длительных промежутков времени.

«Модель трельяжа». В качестве примера когнитивного метода рассмотрим «Модель трельяжа» Ф.Гусмана, в которой прорабатываются три контекста жизни человека – до, во время и после травмы.

Модель состоит из трех блоков, условно – зеркальных плоскостей. Блок «до травмы» отражает значимые события, предшествующие травматическому опыту. Основные дотравматические темы - культурный опыт, власть, уязвимость, семья, страх, гендерные роли, сексуальность, религия. В пределах каждой темы исследуются личные убеждения, ценности, ожидания, опасения и поведение.

Второй блок фокусируется на травматических переживаниях. В первую очередь внимание уделяется следующим процессам:

а)попыткам подавить воспоминания, отстраниться от стресса и тревоги;

б) проявлениям агрессии как попытке достичь контроля над переживанием и эмоциями;

в) механизмам совладания, которые адекватны во время травматического переживания, но в последующем могут привести к неадаптивному поведению.

Третий блок – совокупность всего жизненного опыта человека, как дотравматического, так и полученного во время травмирующих событий, влияющих на всю последующую жизнь.

Кроме перечисленных блоков, важную часть модели составляют три «концепции Я», которые отражают когнитивные изменения, происходящие с клиентом во время терапии. Первая концепция – «Переживающее Я» –включает субъективное видение и аффективные переживания. Вторая концепция – «Наблюдающее Я» – отражает возможность оценки событий, эмоций, поведения. В ходе работы человек научается перемещаться от переживающей к наблюдающей «Я-концепции», развивается новое интегрированное самопредставление, что означает включение травматического опыта в единую жизненную историю. Таким образом, устанавливая связь между претравматическим, травматическим и посттравматическим контекстами обретает единство «Я» и интегрированность жизненного опыта.

Методы релаксации

 Одна из серьезных проблем вынужденных мигрантов, переживших травму и стресс, – постоянное напряжение, невозможность расслабиться. Чрезмерное напряжение человека может не позволить включать его в групповую работу. В связи с этим важное место в оказании помощи занимают методы релаксации. Наиболее известные способы релаксации разработаны еще в 20 – х годах прошлого века; это метод нервно-мышечного расслабления амер. врача Эдмунда Якобсона и аутогенная тренировка нем. врача Иоганна Шульца. Разрабатывая свой метод, Якобсон исходил из факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением мышц, а успокоение – их расслаблением. Он обратил внимание на то, что различным эмоциям соответствует напряжение определенной группы мышц. Так, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх – спазмом артикуляционных мышц.

Нервно-мышечная релаксация состоит из серии простых упражнений, каждое из которых заключается в чередовании сильного напряжения и и следующего за этим расслабления соответствующих мышц. В результате этих упражнений возникает эффект снятия напряжения в каждой задействованной группе мышц, возникают ощущения тепла, тяжести, что содействует устранению негативных эмоций.

Нервно-мышечная релаксация обладает хорошим терапевтическим эффектом при нарушении сна, гипертонии, неврозах, головной боли, возникающих в результате стресса. Метод релаксации делает возможной саморегуляцию психического состояния, формирует внутренние средства контроля и также является базой для других, более сложных приемов психорегуляции.

Аутогенная тренировка И. Шульца предложена для лечения неврозов и основана на приемах самовнушения. Она направлена на восстановление гомеостаза, нарушенного в результате стресса. Выделяются высшая и низшая ступени аутогенной тренировки. На низшей ступени происходит обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание тепла, тяжести, управление сердечным и дыхательным ритмом. Высшая ступень ориентирована на создание трансовых состояний различного уровня. Принцип аутотренинга – формирование устойчивых связей между «самоприказами» и возникновением определенных состояний. Изучая отчеты испытуемых, Шульц обнаружил появление ощущений тепла и тяжести перед погружением в гипнотическое состояние. Он выдвинул предположение, что если человеку внушить чувство тепла и тяжести, то это поможет погрузить его в гипноз. На основе проведенных исследований было разработано 6 основных стандартных упражнений, представляющих собой мысленное повторение «формул самовнушения». Эти формулы вызывают ощущения тяжести, тепла, расслабления различных органов и частей тела.

Нервно-мышечное расслабление доступно любому человеку, а аутогенная тренировка требует предварительного обучения и позволяет более активно влиять на свое психофизическое и эмоциональное состояние. Несмотря на давнюю историю этих методов, они продолжают активно использоваться и сегодня. На их основе разработаны многочисленные способы уменьшения стрессового воздействия на организм. В работе с вынужденными мигрантами возможно как самостоятельное применение этих методов, так и их включение в качестве этапа психотерапии.

Методы психотерапии жертв насилия

Для случаев сильных травм, напр., для работы с жертвами пыток, краткосрочные методы терапии не подходят. Для таких случаев разработаны специфические методы и подходы. Проработка тяжелого травматического опыта с целью достижения эмоциональной стабильности проводится такими методами, как «метод свидетельства» (обсуждение травматического опыта) и «метод реинтерпретации» (не только изложение травматического опыта, но и иное его истолкование).

Метод свидетельства впервые был предложен для работы с жертвами диктаторского режима в Чили. Суть в том, что клиент должен рассказать о том, что с ним случилось так, как если бы он выступал свидетелем на процессе. Клиента просят как можно подробнее описать то, что произошло. Ему предлагают не только излагать факты, но и выражать свои эмоции. Обсуждается содержание травматического опыта, жизненная история человека, причины, побудившие его к определенной активности, например, политической деятельности. Далее предметом внимания становятся способы совладания, которые использовал сам клиент, чтобы справиться со стрессовыми ситуациями. Речь записывается на пленку и стенографируется психотерапевтом, а затем записанный текс обсуждается с клиентом.

Метод предполагает поиск по возможности точных и полных формулировок для описания того, что произошло с клиентом. Таким образом, жертва превращается в свидетеля, уходит стыд и то, что произошло с конкретным человеком, теряет личностную окраску и становится делом общественным и политическим. Человек порывает круг замкнутости, одиночества, он может всем рассказать о том, что случилось. Обвиняя палачей и отстаивая правду, человек снова обретает смысл жизни и уверенность в своей системе ценностей. Это позволяет осмыслить произошедшее в глобальном контексте. Рассказать свою историю – значит вернуть себе целостность мировосприятия, заново создать себя.

 В результате применения метода свидетельства происходит канализация агрессии в форме предъявления обвинения. Поскольку пережитые страдания оказываются символизированными в иной форме (записанные показания) и их значимость признается другим (тем, кто выслушивает показания – психотерапевтом), оказываются ненужными патологические формы их выражения. Кроме того, записанные свидетельства могут быть полезны, как информация, к которой можно обратиться, не вызывая повторной травматизации. Этот метод лучше использовать для работы с беженцами, которые не имели травматического опыта до того, как стали жертвами насилия. Успешность метода зависит от мотивации клиента. С высокомотивировнными клиентами метод используется в объеме 12-20 сеансов, иногда продлевается до 35 сеансов. Однако для беженцев, которые испытывают большие затруднения на дном этапе жизни, этот метод неприменим в чистом виде и включается как часть психотерапии в сочетании с другими формами работы.

Метод реинтерпретации предполагает не только изложение травмирующих событий, но интерпретацию их в новом ключе, иное толкование произошедшего.

Есть данные, которые говорят о том, что если человек, получивший психическую травму, просто расскажет о пережитом, то это не обязательно принесет облегчение. Скорее наоборот, если он не питает надежды и не знает, в чем найти душевный покой, могут появиться болезненные симптомы. Но благодаря применению метода реинтерпретации негативные события приобретают иной смысл (напр., для пожилому человек метод помогает выстроить систему религиозных ценностей и смыслов). Пересказывая, человек не только вновь переживает случившееся, но при помощи психотерапевта по-новому осознает случившееся.