Резюме по сестринской истории болезни

    Я осуществляла сестринский уход за пациентом в гастроэнтерологическом отделении №1 Искитимской «ЦГБ», в котором 6 палат, рассчитано на 20 койко-мест, в отделении 1пост. На посту 1 медицинская сестра, на которую приходится 24 пациента. В смену работает 2 постовых медсестры, 1 процедурная медсестра. Уровень комфортности низкий, потому что на 1 медсестру-24 пациента.

Пациент: И. – пол: «мужской», возраст 27 лет

Дата поступления:13 февраля 2019г

Причина: интенсивная  боль в эпигастральной области

Клинический диагноз: хронический гастрит в стадии обострения

Жалобы: интенсивная боль в эпигастральной области после приема пищи, изжога, отрыжка кислым, вздутие живота, тошнота, слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, снижение работоспособности, дефицит знаний о своем заболевании.

История болезни: больным  считает себя с 2012 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больного, то к врачу он не обращался. Приблизительно через 2 года боли в эпигастральной области усилились, кроме этого появилась рвота, умеренная изжога, отрыжка, вздутие живота. Это побудило больного обратиться к участковому врачу по месту жительства. После проведенного обследования больному был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Было назначено лечение, включавшее обволакивающие средства (алмагель), блокаторы Н2 рецепторов (ранитидин), прокинетики (мотилиум) и фитотерапию. После проведенного курса лечения больной отмечал улучшение состояния: боль и рвота прошли, изжога значительно уменьшилась. Больной от дальнейшего приема препаратов отказался. В 2016 году отмечается обострение процесса: усилилась боль и изжога. Больной к врачу обращаться не стал, самостоятельно возобновил прием препаратов (алмагель, ранитидин). После этого отмечал незначительное уменьшение выраженности симптомов заболевания. В данный момент ухудшение наступило неделю назад. У больного появились интенсивные боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым, слабость, вздутие живота, тошнота, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна. В течение 7 дней ничем не лечился, к врачу не обращался. 7 февраля 2019 года обратился к участковому врачу, и было назначено обследование: ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, ФГДС.13 февраля 2019 года был госпитализирован в стационар. Считает, что ухудшение наступило с неправильным питанием и профессиональными вредностями.

История жизни: родился в семье преподавателей 2-м ребенком, рос в полной семье в достатке. После армии пошел работать на АО «Искитимцемент» сварщиком.

Профессиональные вредности: постоянное присутствие сварочного аэрозоля, излучения, большого искрения, брызг металла, шлака, определенное положение тела во время работы.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: лекарственные препараты и пищевые продукты переносит все.

Перенесённые заболевания: мочекаменная болезнь, конъюнктивит, болезнь Боткина отрицает, в контакте с больными туберкулезом не был, сахарный диабет отрицает.

Перенесенные операции: удаление аппендикса.

В детстве: ОРВИ, ветрянка, гайморит, гнойная ангина.

За последние 6 месяцев переливания крови не было. В течение последнего года за рубеж не выезжал.

Вредные привычки: отсутствуют.

Перечень нарушенных потребностей пациента: есть, спать, работать, быть здоровым, избегать опасностей, болезней, стрессов,

Комплекс проблем пациента:

Настоящие:

Приоритетные: интенсивная боль в эпигастральной области после приема пищи, изжога, отрыжка кислым, вздутие живота, тошнота.

Проблемы второго плана: слабость, нарушение сна, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, дефицит знаний о своем заболевании.

Потенциальные:

· риск развития желудочно-кишечного кровотечения;

· риск развития рака желудка;

· риск развития язвенной болезни желудка;

· риск развития панкреатита;

· риск развития дефицита витаминов группы В;

· вынужденное голодание.

Сестринский диагноз: интенсивная боль в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым, вздутие живота, тошнота, слабость, нарушение сна, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, дефицит знаний о своем заболевании.

План ухода по комплексу проблем пациента первичного приоритета

Цель сестринских вмешательств: у пациента исчезнет боль в эпигастральной области через 3 дня.

Таблица 2

Сестринские вмешательства

    Цель сестринских вмешательств: пациент не будет испытывать чувство тошноты через3 дня.

Таблица 3

Сестринские вмешательства

Цель сестринских вмешательств: у пациента не будет отрыжки, изжоги  через 5 дней.

Таблица 4

Сестринские вмешательства

Цель сестринских вмешательств: у пациента не будет вздутие живота через 3 дня.

Таблица 5

Сестринские вмешательства

Таблица 6

Динамика проблем пациента второго плана