Тема 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Введение

Злокачественные новообразования возникают в результате необратимых нарушений структуры и функций ДНК нормальных клеток. Их причиной служит воздействие факторов внешней среды, а также изменения самого организма. Реализация токсического эффекта зависит от наследуемых особенностей человека, поэтому одни и те же канцерогенные влияния не всегда приводят к злокачественной трансформации клеток.

В своем развитии злокачественные опухоли проходят ряд последовательных этапов. На каждом из этапов патологический процесс характеризуется определенными морфологическими особенностями, которые находят отражение в клинической картине заболевания, проявляясь соответствующими симптомами.

Патогенез симптомов рака изучен недостаточно, вопросы семиотики злокачественных новообразований в учебниках и руководствах обычно не рассматриваются. Это сводит изучение клинической онкологии к запоминанию большого количества фактических данных, логически мало связанных между собой и поэтому плохо запоминающихся. Последнее обстоятельство препятствует выработке у врача «онкологической настороженности» и часто является причиной врачебных ошибок.

    Мы попытались связать клинические проявления рака с общими закономерностями роста и развития опухолей. Такой подход привел к необходимости краткого освещения молекулярных основ канцерогенеза и разработке представления о клинических феноменах* злокачественных опухолей.

Клинические феномены злокачественных опухолей - термин новый, в специальной онкологической литературе его пока еще используют редко.

Представление о клинических феноменах объясняет патогенез [наиболее важных симптомов рака, делает логически обоснованной и легко воспринимаемой клиническую картину большинства злокачественных новообразований.

Знание клинических феноменов позволяет легко ориентироваться в интерпретации жалоб больных при типичной клинической картине злокачественных новообразований, и тем самым служит основой для формирования «онкологической настороженности».  

 Представление о клинических феноменах рака дает возможность повысить эффективность обучения онкологии в медицинских вузах, позволяя студенту избежать механического запоминания многочисленных симптомов и способствуя развитию клинического мышления.

 

Основные положения

•  Геном каждой клетки человека содержит около 30 000 генов и3,5 миллиарда нуклеотидов.

• Злокачественная трансформация развивается в результате многочисленных не подающихся коррекции изменений ДНК, которые приводят к неустранимым нарушениям структуры и функций клеток.

• Злокачественная опухоль в своем развитии проходит 3 последовательных этапа: инициации, промоции и прогрессии.

• Малигнизацию клетки часто вызывает нарушение функций генов-супрессоров, особенно гена р53, и активация онкогенов.

• Канцерогенное воздействие оказывают химические соединения, ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, вирусы, бактерии, гельминты, некоторые лекарства, производственные и другие процессы.

• По влиянию на человека и степени канцерогенной опасности МАИР делит изученные факторы на 4 группы. К числу безусловно канцерогенных для людей отнесены 87 факторов.

•  Предраковыми называют заболевания с патологической пролиферацией эпителия, при которых повышена вероятность возникновения рака.

•  Дисплазией называют обнаруживаемое при гистологическом исследовании нарушение структуры ткани с патологической пролиферацией и атипией клеток.

•  Метаплазией называют патологическую пролиферацию с приобретением клетками структуры и свойств иной ткани.

• Облигатный предрак - заболевания, на почве которых всегда или большей частью возникает злокачественная опухоль, факультативный - болезни, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей.

• «Инвазивный рак» - злокачественная эпителиальная опухоль, проросшая базалъную мембрану.

• Рак in situ - патологически измененный участок ткани, в котором нормальный эпителий замещен атипическими клетками, не проросшими базальной мембраны.

•  Внешний вид рака зависит от направления роста и наличия некроза в центральной части опухоли. Различают экзофитный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный рак.

•    По степени распространения новообразований в России утверждено деление злокачественных опухолей на 4 стадии. Чем выше стадия - тем хуже прогноз.

•   Параллельно используют международную классификацию по системе TNM, в которой раздельно оценивают величину опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Оценка производится дважды: сначала после клинического обследования, затем по результатам интраоперационного и патологоанатомического заключения.

 

 

Тема 2. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ   

Основные положения

 

•   Клинические феномены — это закономерности, обусловленные физико-биологическими особенностями злокачественных новообразований, объясняющие механизм возникновения наиболее типичных симптомов рака.

• Основными являются феномены обтурации, деструкции, компрессии, интоксикации и опухолевидного образования.

• Феномен обтурации связан с постепенным сужением либо сдавлением просвета трубчатого органа растущим новообразованием. Типичным является постепенное нарастание симптомов, обусловленных феноменом обтурации.

• Примесь крови, появившаяся без видимой причины в любом отделяемом, подозрительна на рак.

• Боль, обусловленная опухолью, развивается постепенно, обычно имеет постоянный характер.

• Наиболее характерными проявлениями феномена интоксикации являются слабость, похудание и потеря аппетита Выраженность их возрастает с увеличением массы опухоли.

• Наличие видимого или прощупываемого опухолевидного образования является наиболее достоверным признаком злокачественного новообразования.

• Доступная пальпации раковая опухоль обычно безболезненна, имеет плотную консистенцию, поверхность ее бугриста. Она постепенно, но медленно увеличивается в размерах.

• Распадающийся рак в паренхиматозном органе имеет вид бугристого толстостенного образования, внутри которого располагается полость с крошащимися белесоватыми массами, смешанными с гнойно-геморрагической жидкостью.

• Нарушение специфических функций характерно для новообразований эндокринной и кроветворной систем и рака гортани

• Паранеопластические синдромы при раке многообразны, могут возникать на ранних стадиях развития опухоли до появления типичных клинических симптомов.

Развитие злокачественной опухоли продолжается несколько лет. Скорость роста опухоли у разных больных неодинакова. Иногда новообразование быстро прогрессирует и в короткий срок приводит больного к гибели, в других случаях наблюдается длительное торпидное течение. Существуют доказательства, что у некоторых больных рак легкого достигает размеров 1-1,5 см в диаметре в течение 6-8 лет, рак желудка- в течение 5-7 лет и т.д.

Темп прогрессирования зависит от формы роста, гистологического строения и степени дифференцировки клеток опухоли, а также от индивидуальных особенностей организма. Установлено, что мелкоклеточный рак легкого растет и метастазирует значительно быстрее, чем плоскоклеточный или аденокарцинома. В щитовидной железе особенно бурным течением и неблагоприятным прогнозом отличается недифференцированный рак.

Ранний рак. На начальных этапах злокачественная опухоль состоит из ограниченного количества клеток, проросших базальную мембрану, но не распространившихся за пределы слизистой, эпидермиса кожи или другой ткани, из которой она возникла. В этот период размеры опухоли невелики, метастазы обычно отсутствуют. Применительно к внутренним органам такие опухоли получили название «раннего рака».

Роль других факторов

На клиническую картину злокачественной опухоли оказывают влияние предшествующие заболевания и присоединившаяся инфекция.

 

Предшествующие заболевания обычно затушевывают симптомы и затрудняют распознавание опухоли. Иллюстрацией может служить рак желудка, возникший на фоне хронического гастрита или язвенной болезни. Болевые ощущения и нарушения функции желудка у таких больных наблюдаются на протяжении длительного времени. Возникшая опухоль изменяет характер жалоб, боль становится постоянной, ноющей, тупой, появляются симптомы интоксикации, но уловить и правильно расценить эти изменения порою весьма затруднительно.

Значительные трудности встречаются при распознавании рака толстой кишки у людей, страдающих хроническим колитом. В этих случаях на наличие злокачественного новообразования может указать появившаяся примесь крови в каловых массах или периодические вздутия живота и урчание, определяемые постоянно в одной и той же области

Тема 3. ДИАГНОСТИКА

Введение

В последние десятилетия XX века достигнуты потрясающие успехи в разработке методов диагностики злокачественных новообразований. За короткий промежуток времени в практику внедрены эндоскопическое и ультразвуковое исследования, компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, открыты маркеры опухолей, положено начало диагностике повреждений клеточного генома. В результате появилась возможность распознавать опухоли внутренних органов минимальных размеров.

Тем не менее, из-за постепенного и бессимптомного развития диагностика злокачественных опухолей остается сложной задачей. Своевременно распознать злокачественное новообразование можно только при наличии у врача (фельдшера) постоянной онкологической настороженности, умения провести углубленный и вдумчивый опрос больного. Врач должен знать подозрительные на рак симптомы, уметь проанализировать и правильно истолковать жалобы и динамику развития заболевания, избрать рациональную систему обследования конкретного больного.

 

Целевыми установками обучения является знание 6 основных положений и овладение 4 практическими навыками.

 

Основные положения

• При пальпации рак обычно имеет вид плотного, неровного, безболезненного или малоболезненного образования, связанного с окружающими тканями.

Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, плотны и

• Ультразвуковое исследование - простой, быстрый, безопасный и

дешевый метод обследования. Позволяет судить о структуре тканей, состоянии лимфатических узлов и кровеносных сосудов. УЗИ широко используется для скрининга многих злокачественных новообразований.

• Исследование магнитного резонанса основано на регистрации электромагнитных волн ядер клеток, возникающих при помещении тела в магнитное поле. МРТ позволяет получить послойную картину органов в любом сечении и дает возможность реконструировать их объемные изображения.

• MPT не имеет ничего общего с рентгеновскими методами исследования. безболезненны.

• Возникшая опухоль самостоятельно не исчезает, постепенно растет, поэтому вызванные новообразованием симптомы характеризуются постоянством.

• При опросе и физикальном обследовании важно выявить «сигналы тревоги» - отдельные симптомы или их сочетания, характерные для злокачественных новообразований.

• Эндоскопическое исследование при подозрении на рак должно дополняться биопсией из нескольких участков поражения.

•  Рентгенологическое исследование, наряду с эндоскопией, остается ведущим методом диагностики опухолей большинства внутренних органов.

• Современная аппаратура для компьютерной томографии дает возможность получать объемное изображение внутренних органов в любой плоскости. Специальные методики показывают строение сосудистого русла.

• Позитронно-эмиссионная томография дает возможность не только увидеть структуру органа, но и судить об активности метаболических процессов в клетках.

• Радиоизотопные исследования сохранили диагностическое значение преимущественно для распознавания метастазов в кости и при исследовании щитовидной железы.

• Термография используется для распознавания патологических процессов вблизи поверхности тела.

• Наиболее постоянным изменением состава крови при раке является повышение СОЭ.

•  Биохимические тесты для рака неспецифичны, но могут использоваться при проведении дифференциального диагноза и для суждения о распространенности опухоли или о рецидиве заболевания.

•  Опухолевые маркеры — это вещества, которые продуцируются опухолью или являются ответом организма на наличие злокачественного новообразования. Маркера, единого для всех злокачественных новообразований, не существует.

•  Определение мутантных генов в плазме крови открывает большие перспективы для ранней диагностики рака.

• Микроскопическое исследование играет решающую роль в постановке диагноза злокачественной опухоли.

ЛЕЧЕНИЕ

Введение

При злокачественных опухолях используют три основных метода лечения: хирургический, лучевой и лекарственный. Криогенное воздействие, гипертермию, лазерное излучение, фотодинамическую терапию применяют реже; и они могут рассматриваться как варианты основных методов лечения. Чрезвычайно перспективным является новое направление — биотерапия, разработка которого стала возможной благодаря достижениям современной молекулярной онкологии.

Каждый из основных методов может применяться самостоятельно или в сочетании с другими. Сочетание оперативного вмешательства с лучевой терапией получило название комбинированного лечения. Совместное использование лекарственного лечения с лучевой терапией или с хирургическим вмешательством, а также использование всех трех методов называют комплексным лечением. Комбинированное и комплексное лечение при многих опухолях позволяет достичь лучших результатов.

Основные положения

1 Совместное применение хирургического, лучевого и лекарственного лечения повышает эффективность противоопухолевой терапии.

2 Главным критерием эффективности радикального лечения служит процент пятилетних выздоровлений больных.

3.  Радикальное оперативное вмешательство остается ведущим  методом лечения большинства злокачественных опухолей внутренних органов.

4. Ионизирующее излучение вызывает в клетках цепную реакцию с образованием свободных радикалов, что приводит к разрушению злокачественной опухоли. Выбор метода, ритма и доз облучения зависит от вида и особенностей опухоли.

5. Чувствительность опухоли к ионизирующему излучению зависит     от гистологического строения и степени дифференцировки клеток.

6. Эффективность лучевого лечения повышается при сочетании , облучения с гипертермией, обогащением опухоли кислородом, I введением некоторых химиопрепаратов.

7. Недопустимо применение химиотерапии вместо хирургического вмешательства при новообразованиях, которые могут быть и_г лечены только оперативным путем.

8 Эффективность химиотерапии повышается при использовании комбинации препаратов.

9. Устойчивый эффект может быть получен только при повтор   ных курсах химиотерапии 

10. Избирательным действием на опухолевые клетки химиопрепараты не обладают.

11. Токсическое действие химиопрепараты чаще всего оказывают ; на костный мозг и эпителий пищеварительного тракта.

12.Нейтропения при химиотерапии ведет к снижению иммунитета   и повышает риск инфекционных осложнений.

13.Больные в процессе химиотерапии и в дальнейшем нуждаются в тщательном врачебном наблюдении.

• Гормонотерапия рака представляет собой не только лекарственное, но также хирургическое и лучевое воздействие на эндокринную систему.

• Современные гормональные препараты характеризуются более мягким действием, чем химиопрепараты, и иным спектром токсичности.

• Наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим лечением интенсивно внедряется метод биотерапии злокачественных опухолей.

• Эффективность цитокинов выше, токсичность ниже, ремиссии продолжительнее, чем при использовании химиотерапевтических препаратов, но спектр их действия ограничен узким кругом относительно редких новообразований.

• Фотодинамическая терапия не заменяет хирургическое, лучевое или химиотерапевтическое лечение, но является эффективным методом лечения злокачественных новообразований, расположенных на поверхности органов и тканей.

• При генерализации опухоли у большинства онкологических больных возникает хронический болевой синдром.

• По трехступенчатой схеме ВОЗ рекомендуются:

S при слабой боли - ненаркотические анальгетики,

S при умеренной боли - слабые опиаты,

•S при сильной боли - сильные опиаты.

• Борьбу с хроническим болевым синдромом следует начинать при появлении даже незначительной боли. Вид и дозу анальгетика нужно подбирать индивидуально, постоянно обеспечивая устранение или значительное облегчение боли.

• Непременным условием успешного лечения боли является объективная оценка интенсивности болевого синдрома и контроль эффективности действия препаратов и побочных влияний медикаментозной терапии.

•

Тема 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Введение

Злокачественные новообразования входят в первую тройку наиболее частых причин смерти человека. Высокий уровень смертности определяет их значение в патологии человека. Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей на разных территориях неодинаковы. Это обусловлено влиянием факторов внешней среды и образа жизни человека. Раздел онкологии, изучающий закономерности распространения, динамику заболеваемости и смертности, а также факторы, влияющие на возникновение новообразований, получил название эпидемиологии злокачественных опухолей.

В 2000 году злокачественными новообразованиями в мире заболело более 10 млн. человек, умерло более 6 млн. В России в 2002 г. было зарегистрировано 450 тыс. заболевших и 290 тыс. умерших. Заболеваемость и смертность в мире постепенно повышаются, но в последние годы наметилась тенденция к замедлению темпов роста. В России в последнее десятилетие снижается заболеваемость мужского населения и смертность лиц обоего пола.

Значительные различия в уровне заболеваемости в разных географических регионах обусловлены возрастным составом населения, влиянием факторов внешней среды, образом жизни и наследуемыми генетическими особенностями людей. Выяснение причин повышенной заболеваемости на отдельных территориях дает возможность разработать научно обоснованные методы профилактики злокачественных опухолей.

 

Различают первичную и вторичную профилактику рака.

Первичной профилактикой называют меры по снижению заболеваемости злокачественными опухолями. Целью вторичной профилактики является уменьшение смертности, достигаемое путем выявления рака в ранней стадии или на стадии предракового заболевания и успешного излечения заболевших. Освещению вопросов эпидемиологии и первичной профилактики злокачественных опухолей гигиеническими мерами посвящена настоящая глава.

Целевыми установками при изучении темы является знание трех теоретических положений и владение двумя практическими навыками.

 

 

Основные положения

• О заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей судят по числу заболевших или умерших на 100 000 населения.

• Уровень заболеваемости злокачественными опухолями повышается параллельно возрасту. Новообразования значительно чаще возникают у людей пожилого и старческого возраста.

 

• Самой частой злокачественной опухолью у мужчин является рак легкого, у женщин -рак молочной железы. На долю рака легкого приходится около 24% злокачественных новообразований у мужчин, рака молочной железы - 19% от всех опухолей у женщин.

• Пять наиболее частых опухолей (рак легкого, кожи, желудка, молочной железы и ободочной кишки) в России составляют более половины всех злокачественных новообразований.

• У мужчин первые пять мест занимают рак легкого, кожи, желудка, предстательной железы и ободочной кишки.

• У женщин преобладают рак молочной железы, кожи, желудка, ободочной кишки и тела матки.

• У детей наиболее часто встречаются опухоли лимфатической и кроветворной ткани, нервной системы, костей, мягких тканей и щитовидной железы.

• Заболеваемость в разных регионах неодинакова. Различия обусловлены возрастным составом, условиями жизни и привычками населения.

• В России в последнее десятилетие продолжается рост заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями, но наметилась тенденция к снижению заболеваемости мужчин.

• Снижается заболеваемость раком желудка, нижней губы, пищевода, а в последнее десятилетие легкого.

• Растет заболеваемость меланомой, раком молочной, щитовидной и предстательной Желез, толстой кишки и тела матки. Смертность от злокачественных опухолей в России занимает у женщин второе, а у мужчин третье место после сердечно- сосудистых заболеваний и травм. В последнее десятилетие смертность снижается у лиц обоего пола.

• Снижается смертность от рака легкого и желудка, повышается от рака толстой кишки, мочевого пузыря молочной и предстательной желез.

• Девять видов опухолей, составляющих около 30% от всех злокачественных новообразований, связаны с курением.

• Вероятность возникновения рака у курильщиков зависит от стажа и интенсивности курения, содержания смолы и никотина в сигаретах, сочетания курения с другими канцерогенными факторами.

• С характером питания связаны рак пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, печени, поджелудочной, молочной и предстательной желез, тела матки, яичников и легкого.

• Возникновению злокачественных опухолей способствует чрезмерное потребление животного жира, копченостей, солений и маринадов, избыток поваренной соли, недостаток грубой клетчатки, фруктов и овощей, содержащих витамины А.С и Е.

• Алкоголь повышает риск рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка, печени и прямой кишки.

• Радиоактивное излучение чаще вызывает лейкозы и лимфомы, реже —рак щитовидной железы и других органов.

• Ультрафиолетовое излучение способствует возникновению меланомы, рака кожи и, возможно, нижней губы.

Тема.5 ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Введение

В СССР существовала стройная система организации онкологической службы, обеспечивавшая оказание диагностической и лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями. Систему и принципы организации онкологической службы удалось Сохранить.

В России функционируют 7 научно-исследовательских институтов онкологического и рентгенорадиологического профиля, в областях и крупных городах имеются онкологические диспансеры, в сельских и городских районных поликлиниках - онкологические кабинеты или отделения. В онкологических учреждениях работает почти 5 тыс. специалистов-онкологов. Для оказания паллиативной лечебной помощи неизлечимым онкологическим больным созданы новые специализированные учреждения - хосписы.

Развернута широкая сеть эндоскопических отделений и кабинетов, цитологических лабораторий, флюорографических и маммологических кабинетов, используются методы ультразвукового, изотопного и термографического обследования, компьютерная томография и магнитный резонанс.

Усовершенствована система учета онкологических больных. В соответствии с Приказом МЗ РФ N135 в онкологических диспансерах созданы раковые регистры, осуществляющие автоматизированный учет онкологических больных на основе современных информационных технологий.

Сохранились рациональные принципы организации онкологической помощи. Придерживаться их обязаны врачи любой клинической специальности.

  Основные положения

• В России создана широкая сеть специализированных онкологических учреждений, состоящая из НИИ онкологии, онкологических диспансеров, отделений и кабинетов. Для симптоматического лечения неизлечимых онкологических больных развернуты хосписы и отделения паллиативной помощи.

• В территориальных поликлиниках развернуты маммологические и смотровые кабинеты.

• Обследованию в смотровом кабинете подлежат все женщины, независимо от возраста, при первом в текущем году обращении в поликлинику по любому заболеванию.

• Онкологические больные, лица с подозрением на злокачественную опухоль и с повышенным риском ее возникновения делятся на 4 клинические группы. От клинической группы больного зависит тактика врача, порядок и сроки диспансеризации больных, заполнение учетной документации.

• Извещение о впервые выявленном злокачественном новообразовании обязан составить каждый врач, независимо от специальности и места работы, первым установивший у данного больного диагноз злокачественной опухоли.

• Лица, излеченные от злокачественных новообразований, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению с контрольными осмотрами в сроки, регламентированные приказом Минздрава РФ.

• Динамическое наблюдение за больными с целью исключения злокачественной опухоли в амбулаторных или стационарных условиях недопустимо!

• Профилактическим онкологическим осмотрам подвергают лиц обоего пола старше 30 лет.