Тема 13. ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Введение

Рак поджелудочной железы относится к числу наиболее грозных злокачественных новообразований. Большинство заболевших погибает в течение первого года после установления диагноза. Причиной является сложность диагностики и лечения опухоли.

Диагностика. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют распознать опухоль, но в условиях поликлиники врачу часто приходится ориентироваться на клиническую картину, данные анамнеза и результаты лабораторных исследований.

Клиническая картина рака поджелудочной железы зависит от расположения опухоли. При наиболее часто встречающемся раке головки поджелудочной железы имеется весьма характерный симптом - стойкая механическая желтуха, но она не является ранним признаком опухоли. К тому же при появлении желтухи у врача возникает предположение о вирусном гепатите, и больных часто направляют в инфекционные отделения. В хирургические стационары многие из них переводятся после длительного обследования и безуспешного консервативного лечения. К этому времени у одних больных опухоль оказывается в запущенной стадии, а у других радикальная операция становится невыполнимой из-за грубых нарушений функций печени и других органов, вызванных механической желтухой. Для ликвидации такого положения практический врач должен владеть методикой дифференциального диагноза механической и паренхиматозной желтух. Это задача непростая. Она требует четкого представления об особенностях опухолей панкреатодуоденальной зоны, и в первую очередь, рака поджелудочной железы.

Основные положения

• В России рак поджелудочной железы занимает десятое место по частоте среди злокачественных новообразований. В развитых странах заболеваемость повышается. В России роста не наблюдается. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. Заболеваемость повышается пропорционально возрасту.

• Возникновению опухоли способствуют курение, избыточное потребление жирной пищи, диабет, хронический панкреатит, холестериновые камни или отсутствие желчного пузыря.

• При раке поджелудочной железы часто находят мутации онокгена К-ras супрессорных генов  

       р-53 u p-16.

• Рак чаще поражает головку. Реже встречаются опухоли тела, еще реже - хвоста железы и тотальное поражение органа.

• Симптомы рака поджелудочной железы являются проявлением клинических феноменов обтурации, компрессии и интоксикации. Ведущие симптомы: боль, желтуха, потеря веса. Для рака головки характерны боль и быстро нарастающая интенсивная желтуха. Для рака тела — интенсивная боль из-за давления опухоли на солнечное сплетение и прогрессирующая потеря веса.

• Основными методами обследования являются УЗИ, компьютерная томография, релаксационная дуоденография, фибродуоденоскопия с ретроградной холангиопанкреато- графией. Дополнительные исследования (ангиография чревной артерии, сцинтиграфил, исследование опухолеассоциированного карбогидратного антигена СА-19-9) применяются по специальным показаниям.

• Рак поджелудочной железы может быть радикально излечен только хирургическим путем.

• Панкреатодуоденалъная резекция - радикальная операция при раке головки поджелудочной железы, резекция дистального отдела - при раке тела и хвоста.

• Лучевая терапия применяется в качестве паллиативного лечения

при местно распространенном раке поджелудочной железы.

• Химиотерапию часто проводят фторурацилом или митомицином С, но более эффективен гемцитабин. Используют комбинации препаратов.

• Отдаленные результаты неутешительны, но 5-7% радикально оперированных больных живут 5 и более лет. Лучевая терапия, химиотерапия и желчеотводящие операции продлевают жизнь до 4-9 мес.

Тема 14.  КОСТНЫЕ САРКОМЫ

Введение

Общая характеристика. Саркомами называют злокачественные новообразования из мезенхимальной ткани. Первичные злокачественные опухоли костей происходят из мезенхимальной ткани.

Саркомы костей различаются по гистогенезу, особенностям роста и метастажирования. Эти различия сказываются на клинической и рентгенологической картине, выборе метода лечения и прогнозе заболевания.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями саркомы костей занимают скромное место, но они часто поражают людей молодого возраста. Этим объясняется их большое значение в патологии человека.

Диагностика. Распознавание костных сарком представляет значительные трудности. В общей лечебной сети его осуществляют путем физикального и рентгенологического обследования. В специализированных учреждениях используют ультразвуковое исследование, ангиографию, компьютерную томографию, магнитный резонанс, пункционную и открытую биопсию.

Основные положения

• Первичные злокачественные новообразования чаще возникают в длинных трубчатых костях, метастатические — в смешанных и плоских.

• Злокачественные новообразования возникают в любом отделе кости, но чаще поражают метафиз, особенно костей коленного сустава.

• Саркомы костей встречаются сравнительно редко, но каждый пятый из заболевших младше 30 лет.

• Костные саркомы чаще возникают у людей, перенесших травму кости, подвергавшихся ионизирующему излучению и страдающих некоторыми доброкачественными опухолями или дистрофическими процессами кости.

• Саркомы обычно поражают бедренную, большеберцовую и плечевую кости, тогда как метастазы рака чаще локализуются в позвонках, нередко возникают в костях таза, ребрах, черепе.

• Новообразование, возникшее в области метафиза длинных костей, распространяется в сторону диафиза и эпифиза, а на сустав через эпифизарный хрящ не переходит.

• Три наиболее частые формы (остесаркома, саркома Юинга и хондросаркома) составляют более 80% костных сарком.

• Костные саркомы метастазируют преимущественно гематогенным путем. Типичны метастазы в легкие.

• Клиническая картина сарком характеризуется тремя основными симптомами: болью, пальпируемой опухолью или припухлостью над ней и нарушением функции конечности.

• При пальпации саркома имеет плотную консистенцию, обычно малоболезненна, исходит из кости или представляет собой утолщенную кость.

• На рентгенограмме костная саркома имеет вид очага деструкции с неровными и нечеткими контурами, или интенсивной бесструктурной негомогенной тени, либо неравномерного муфтообразного утолщения кости.

•  По особенностям рентгенологической картины можно судить о гистологическом строении опухоли.

•  Для остеогенной. саркомы характерны отслойка надкостницы в виде козырька Кодмана и наличие спикул, для саркомы Юинга -отслойка надкостницы и луковичный периостит.

•  Изотопное исследование, КГ и МРТ используются не только для диагностики, но и для составления плана лечения и контроля эффективности терапии.

• Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического исследования опухолевой ткани.

• Комплексное лечение, включающее сохранные операции, химио- и лучевую терапию, позволило резко улучшить отдаленные результаты лечения костных сарком.

• Саркома Юинга и ретикулосаркома обладают высокой чувствительностью к ионизирующему излучению и химиотерапии. Остеогенная саркома, хондросаркома и фибросаркома мало чувствительны к ионизирующему излучению.