Тема 10. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Введение

Терминология. В соответствии с принятой ВОЗ Международной классификации болезней клиницисты придерживаются деления толстой кишки на ободочную и прямую, включая в состав ободочной кишки слепую.

Единого подхода к изучению рака ободочной и прямой кишки не существует. Как правило, их рассматривают раздельно, учитывая различия в методах диагностики и лечения. В противоположность этому, в работах по эпидемиологии и лекарственной терапии, а иногда и в учебниках, эти локализации рака объединяют, поскольку многие из присущих им закономерностей совпадают.

 Нам представляется более обоснованным раздельное изложение этих опухолей с указанием совпадающих фактов.

 

 Эпидемиология. Рак толстой кишки часто встречается в промышленных странах. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости, что объясняется изменившимся характером питания населения.

 

Клиника. У каждого третьего из заболевших раком ободочной кишки новообразование распознается в запущенной стадии, нередко из-за того, что больные не придают значения нарушениям функции кишечника и поздно обращаются к врачу, а врачи не всегда правильно трактуют жалобы пациентов и не используют доступные методы обследования. Правильная интерпретация клинической картины нередко представляет значительные трудности из-за большого (более 20) числа симптомов, встречающихся при раке ободочной кишки. Понимание клиники существенно облегчается при раздельном описании новообразований правой и левой половин ободочной кишки. Деление на правую и левую половины условно. Четкого анатомического разграничения не существует. Обычно к правой половине относят опухоли слепой, восходящей ободочной и правого изгиба ободочной кишки. Клиника рака правой половины складывается из пяти ведущих симптомов, обусловленных феноменами компрессии и интоксикации. Симптомы рака левой половины обычно связаны с феноменами обтурации кишки и деструкцией опухоли.

 

Диагностика. Система распознавания рака ободочной кишки проста. Для диагностики используют ирригографию и колоноскопию.

 

Основные положения

• Рак ободочной кишки среди злокачественных опухолей занимает пятое место по частоте. Заболеваемость повышается. Уровень у мужчин и женщин одинаков. В каждой последующей десятилетней возрастной группе заболеваемость в 2-3 раза выше, чем в предыдущей.

• Вероятность развития опухоли у близких родственников больного раком толстой кишки в 3 раза выше, чем в общей популяции населения.

• Частота опухоли выше у городских жителей и у людей с высоким социально-экономическим уровнем жизни. Это связано с характером питания.

• Ведущую роль в возникновении рака играют вторичные желчные кислоты. Концентрация желчных кислот в кале повышается при приеме пищи, богатой животными жирами. Чем больше животных жиров потребляет человек, тем выше концентрация вторичных желчных кислот в кишечнике, сильнее их токсическое влияние на эпителий и выше вероятность возникновения опухоли.

• Грубая пища с плохо перевариваемой клетчаткой стимулирует перистальтику, уменьшает концентрацию желчных кислот и снижает вероятность возникновения опухоли.

• Облигатным предраком толстой кишки является диффузный (семейный) полипоз, факультативным предраком считаются ворсинчатые опухоли, множественные и одиночные полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

• Рак толстой кишки в 90-95% случаев развивается из полипов.

• К группе повышенного риска относят

- больных предраковыми заболеваниями толстой кишки;

- излеченных от рака толстой кишки, яичников, тела матки и молочной железы;

- кровных родственников больных раком толстой кишки;

- людей, подвергавшихся лучевой терапии таза;

- лиц, перенесших в прошлом холецистэктомию.

• Рак чаще возникает в сигмовидной и слепой кишке.

- В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой - 3/4 новообразований растут эндофитно, вызывая сужение просвета кишки.

• Для рака правой половины характерны 5 основных симптомов: боль, анемия, потеря аппетита, слабость и наличие прощупываемой опухоли.

• Рак левой половины проявляется постепенным или внезапным нарушением пассажа каловых масс и примесью крови в кале.

• Для рентгенологической картины рака толстой кишки наиболее характерны:

- краевой дефект наполнения на стенке кишки с неровными контурами,

- циркулярное сужение просвета с ригидными стенками,

- дефект наполнения с депо бария в центре и валикообразными краями.

• Рак ободочной кишки может быть излечен только хирургическим путем. При раке правой и левой половин производят гемиколэктомию. Резекцию кишки, отступив на 5-7 см от опухоли, выполняют при раке сигмовидной и поперечно-ободочной кишки.

• Типичными осложнениями рака ободочной кишки являются кишечная непроходимость, кровотечения, трифокальное воспаление и перфорации.

• При осложненном непроходимостью раке левой половины ободочной кишки производят операцию Гартмана, при раке правой половины предпочтительна гемиколэктомия.

• Химиотерапию при раке ободочной кишки обычно проводят 5-фторурацилом с левамизолом или с лейковорином. Применяют новые препараты: УФТ, S-1, томудекс, кампто. В сочетании с химиотерапией используют иммунотерапию моноклональными антителами.

• В течение 5 лет после операции остаются в живых при 1-й стадии 85-100% больных, при 11-ой - около 70%, при III-ей - 30%. Больные с нерезектабельной опухолью живут 5 лет в единичных случаях. Лица, отказавшиеся от оперативного лечения, и больные с отдаленными метастазами погибают в короткий срок.

 

 

 

Тема 11. ПРЯМОЙ КИШКИ

Введение

Рак прямой кишки по доступности для обследования относят к новообразованиям наружных органов. Действительно, для обнаружения опухоли нередко достаточно пальцевого исследования прямой кишки. Тем не менее, почти у 30% больных новообразование распознается в IV стадии. Два главные причины приводят к высокой запущенности.

■ Больные не придают значения нарушению функций прямой кишки и из-за стеснительности поздно обращаются к врачу.

Врачи нередко пренебрегают пальцевым исследованием прямой кишки и приходят к ошибочному заключению о наличии геморроя или другого распространенного заболевания только на основании опроса больного.

  Основные положения

• Рак прямой кишки в России занимает 6 место по частоте среди злокачественных новообразований. Заболеваемость повышается. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Уровень заболеваемости повышается с возрастом.

• Способствующие факторы аналогичны таковым при раке ободочной кишки.

• Предраковыми заболеваниями прямой кишки являются аденоматозные полипы и полипоз.

• Опухоль обычно располагается в ампуле прямой кишки, чаще в нижней или средней части.

• 90% опухолей прямой кишки по гистологической структуре относятся к аденокарциномам, в анальном отделе часто возникает плоскоклеточный рак.

• Рак прямой кишки обычно метастазирует в тазовые и забрюшинные лимфатические узлы и в печень. При раке анального канала наблюдаются метастазы в паховые лимфатические узлы.

• Опухоли прямой кишки склонны к распаду. Твердые каловые массы травмируют их, вызывая кровотечения. Примесь крови в каловых массах - ведущий симптом рака прямой кишки.

• Установление диагноза только на основании жалоб без пальцевого исследования прямой кишки - грубейшая ошибка.

• Для рентгенологической картины рака характерны:

-краевой дефект наполнения на стенке кишки с неровными контурами,

- дефект наполнения с депо бария в центре и валикообразными краями.

• Ректороманоскопия - обязательный метод обследования при патологических состояниях прямой кишки. При обнаружении опухоли или язвы необходима биопсия.

 Рак прямой кишки может быть излечен только хирургическим путем. Выбор вмешательства зависит от расположения опухоли. Применяют 3 типа радикальных операций: резекцию кишки (внутрибрюшную или переднюю), брюшно-аналъную резекцию с низведением, брюшно-промежностную экстирпацию.

• Чем раньше диагностирована и выше расположена опухоль, тем проще и физиологичнее операция, лучше отдаленные результаты, полнее реабилитация.

• Операция Гартмана - резекция пораженного участка с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отрезка на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Вынужденная операция при опухолях с нижним полюсом на расстоянии 10 и более сантиметров от заднего прохода.

• Экономные операции (иссечение и электроэксцизия опухоли) трансанальным путем производят у ослабленных больных преклонного возраста, которым противопоказаны полостные вмешательства. Допустимы при малигнизированных полипах и умеренно или высокодифференцированных подвижных новообразованиях менее 4 см в диаметре.

• Лучевая терапия применяется с целью радикального лечения только при раке анального отдела I-II стадий. Используется для паллиативного лечения при местно распространенном процессе и в сочетании с радикальной операцией при III стадии рака.

• Химиотерапевтическое лечение при раке прямой кишки обычно

проводят 5-фторурацилом с лейковорином или с левамизолом, используют томудекс. Применяют комбинации препаратов.

• Лазерное излучение применяют для производства экономных операций и в качестве паллиативного метода при неоперабельном стенозирующем раке.

• В течение 5 лет остаются в живых 45-65% радикально оперированных. Прогноз лучше при ранних стадиях без метастазов в лимфатические узлы и при высоком расположении опухоли.

 

Тема 12. РАК ПЕЧЕНИ

Введение

Печень часто поражается злокачественными опухолями. Преобладают метастазы, преимущественно из органов брюшной полости. Первичные злокачественные опухоли печени встречаются реже метастазов. Ведущее место среди них занимает рак. Другие злокачественные новообразования (гемангиоэндотелиомы, гепатобластомы, карциносаркомы) редки.

Первичный рак печени является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. Опухоль возникает из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак) или клеток внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Независимо от гистологического строения, рак печени характеризуется продолжительным бессимптомным течением, сложностью распознавания и лечения. Это заставляет уделять особое внимание вопросам этиопатогенеза и разработке мер профилактики опухоли. В этом направлении сделаны перспективные шаги.

Удалось твердо установить зависимость между гепатоцеллюлярным раком печени и носительством вируса гепатита В. Это позволило начать в ряде стран крупномасштабные работы по ликвидации носительства вируса и профилактике гепатоцеллюлярного рака путем вакцинации.

Достигнуты успехи в диагностике гепатоцеллюлярного рака. Предложенная Г.И. Абелевым и Ю.С. Татариновым иммунологическая реакция на альфа-фетопротеин позволяет диагностировать новообразование до появления клинических симптомов. Эта проба совместно с УЗИ используется для скрининга на гепатоцеллюлярный рак печени.

Успехи в изучении холангиоцеллюлярного рака печени скромнее. Доказана связь опухоли с внутрипеченочными гельминтами семейства Opisthor- chidae. Излечение гельминтоза уменьшает риск развития опухоли. Однако механизм канцерогенеза окончательно не изучен. В связи с этим меры профилактики опухоли пока еще разработаны недостаточно.

Основные положения

• Печень часто поражается метастазами рака, преимущественно из органов брюшной полости. Этому способствует широко разветвленная сеть капилляров и замедленный внутрипеченоч-ный кровоток.

• Первичный рак печени встречается в 10-20 раз реже, чем метастазы, но в мире среди злокачественных опухолей он занимает 5 место по частоте.

• В России рак печени встречается редко, высокая заболеваемость обнаружена только в Обь-Иртышском бассейне Тюменской области и в Республике Саха.

• Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, уровень заболеваемости повышается пропорционально возрасту.

• Рак возникает из гепатоцитов (гепатоцеллюлярный рак) или из протокового эпителия (холангиоцеллюлярный рак).

• Основным этиологическим фактором гепатоцеллюлярного рака являются вирусы гепатита. При хроническом носительстве вируса гепатита В риск рака повышается в 150-200 раз. Кроме этого играет роль загрязнение пищи афлатоксинами и злоупотребление алкоголем.

 Предраком холангиоцеллюлярного рака является хронический описторхоз.

• Решающим канцерогенным фактором при описторхозе является действие вторичных желчных кислот. Гельминты создают оптимальные условия для реализации канцерогенного эффекта.

• В России крупнейший эндемический очаг описторхоза расположен Обь-Иртышском бассейне на севере Тюменской области

• К группе повышенного риска по раку печени относятся:

Q, носители антигена вирусов гепатита В и С,

0> больные с постнекротическим и алкогольным циррозом,

Q, больные хроническим вирусным гепатитом В и С,

Q, больные хроническим описторхозом,

Q> лица, страдающие хроническим алкоголизмом.

• Первичная профилактика рака печени заключается в иммунизации населения эндемических районов против вирусов гепатита, предупреждении загрязнения пищи афлатоксинами, борьбе с алкоголизмом, предупреждении и лечении описторхоза и сопутствующей ему бактериальной инфекции.

• По внешнему виду различают узловую, массивную и диффузную формы рака печени. Каждая из основных макроскопических форм имеет характерные варианты.

• Гепатомегалическая, желтушная, острая абдоминальная, лихорадочная, асцитическая и метастатическая клинические формы отличаются друг от друга по клинической картине. Названия отражают наиболее яркие проявления заболевания.

• Клинический минимум обследования при подозрении на рак печени включает иммунохимическую реакцию на альфа-фетопротеин, рентгенологическое обследование грудной клетки, УЗИ и компьютерную томографию печени.

• УЗИ играет ведущую роль в скрининге рака печени, особенно на ранних этапах развития опухоли.

• Повышенное содержание альфа-фетопротеина характерно для гепатоцеллюлярного рака печени и тератобластом яичка, забрюшинного пространства и яичников.

• Компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью, позволяет диагностировать очаговые образования небольшого диаметра.

• Пункция опухоли является эффективным методом уточняющей диагностики. Производится обычной тонкой иглой или специальными иглами под контролем УЗИ.

• Результаты лечения первичного рака печени неудовлетворительны. Радикальным методом является оперативное вмешательство. Предпочтительна анатомическая резекция, она осуществима при массивном раке.

• При небольших опухолевых узлах применяют чрескожную артериальную эмболизацию печеночной артерии, внутриопухолевые инъекции спирта и энуклеацию узла ультразвуковым хирургическим аспиратором.

• Лучевая терапия при раке невозможна из-за низкой толерантности печени к ионизирующему излучению.

• Химиотерапия дает временный эффект у 15-20% больных. Ремиссии непродолжительны.

• Имеются единичные наблюдения успешного применения интерферона.