Рак молочной железы является гормонально зависимой опухолью

 

У женщин рак молочной железы - самая частая злокачественная опухоль. Она является ведущей причиной смерти женщин в европейских странах. Заболеваемость раком молочной железы возрастает быстрыми темпами. Многие факторы, способствующие возникновению опухоли, известны. Их легко избежать и тем самым предупредить рак.

Единственным признаком рака обычно является безболезненное уплотнение в ткани железы. Другие симптомы, в том числе боль, в большинстве случаев отсутствуют. Многие больные обнаруживают уплотнение случайно и не сразу обращаются к врачу. Поэтому, к сожалению, диагностика опухоли не всегда оказывается своевременной.

Для ранней диагностики рака необходимо регулярное самообследование женщин, обязательная пальпация врачом молочных желез при обращении больных с любыми заболеваниями на амбулаторный прием и маммография (или УЗИ) при профилактических осмотрах.

 Основные положения

• Рак молочной железы - самая частая злокачественная опухоль у женщин. Уровень заболеваемости неуклонно растет. Заболеваемость резко повышается с возраста старше 45 лет.

• Рак молочной железы - гормонально зависимая опухоль. Основным канцерогенным фактором является воздействие эстрогенов на эпителий протоков железы.

• Возникновению опухоли способствуют: повышенная продукция эстрогенов, генетическая предрасположенность, избыточное потребление жиров, дисгормональные заболевания молочных желез, ионизирующее облучение в молодом возрасте. С учетом способствующих факторов формируются группы женщин повышенного риска, нуждающихся в тщательном наблюдении.

• Факультативным предраком молочной железы являются мастопатия с дисплазией эпителия 2-й степени и фиброаденома. Мастопатию с дисплазией 3-й степени считают раком in situ.

• Различают диффузную и локализованную формы мастопатии. Диффузная мастопатия требует длительного лекарственного лечения негормональными и(или) гормональными препаратами.

• При локализованной мастопатии и фиброаденоме показана секторальная резекция молочной железы.

• Характер роста и внешний вид рака молочной железы неодинаков. Выделяют узловую форму, инфильтративные варианты и _: Рак Педжета.

• Основной путь метастазирования рака молочной железы лимфогенный. В первую очередь поражаются подмышечные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в печени, легких и костях.

• Рак чаще всего представляет собой безболезненное уплотнение в  молочной железе, при котором иногда обнаруживают специфические изменения кожи, соска и лимфатических узлов.

• Клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы включает маммографию, цитологическое исследование пунктата из новообразования и в неясных случаях УЗИ и секторальную резекцию молочной железы.

• Рак молочной железы может быть излечен только хирургическим путем. Допустимы различные варианты радикальной мастэктомии, а при ранних стадиях - экономные операции с сохранением части железы.

• Большинство больных нуждается в дополнительном лучевом, гормональном или химиотерапевтическом лечении.

• Гормональное лечение реже, чем химиотерапия, сопровождается побочными явлениями и легче переносится больными. Эффективность гормональной терапии зависит от содержания в 1 клетках опухоли рецепторов эстрогенов и прогестерона. Наиболее широко применяется антиэстроген — тамоксифен.

• Лечение больных с инфильтративными формами рака начинается с повторных курсов лекарственной терапии. Радикальную мастэктомию производят после значительного уменьшения размеров новообразования.

• Химиотерапию обычно проводят комбинацией препаратов. Наибольшей популярностью пользуется схема SMF, а также комбинации на основе доксорубицина (AC, CAF, FAC).

• Отдаленные результаты лечения ранних стадий рака благоприятны: подавляющее большинство больных остаются в живых в течение 5-10 и более лет после операции.

• При поздних стадиях рациональное использование химиотерапевтического и гормонального лечения позволяет продлить жизнь многих больных и сделать ее комфортнее.

Тема 7. РАК ЛЁГКОГО

Введение

Эпидемиология. Рак легкого является самой частой злокачественной опухолью человека. В 1985 г. эта опухоль в России вышла на первое место по частоте среди злокачественных новообразований и из проблемы чисто медицинской стала проблемой социальной. Быстрый рост заболеваемости раком легкого был обусловлен широко распространенной привычкой к курению и условиями жизни населения в развитых странах. В последнее десятилетие заболеваемость раком легкого в России снижается.

Основные положения

• Рак легкого — самая частая злокачественная опухоль человека. На его долю приходится 25% от общего числа злокачественных новообразований у мужчин. Заболеваемость раком легкого на протяжении длительного времени повышалась, но в последнее десятилетие снижается. Мужчины заболевают в 10 раз чаще женщин. Уровень заболеваемости повышается пропорционально возрасту.

• Важнейшим способствующим фактором является курение.

• Особой опасности подвергаются люди:

- курящие с детского или юношеского возраста,

- выкуривающие более 25 сигарет в день,

- курящие сигареты из дешевых сортов табака без фильтра.

• Возникновению опухоли способствуют загрязненность атмосферного воздуха, профессиональные вредности (асбест, мышьяк, никель, хром), ионизирующая радиация, хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, генетическая предрасположенность.

• Скрининг на рак легкого осуществляют с помощью крупнокадровой флюорографии.

• Различают центральные, периферические и атипические формы

рака легкого. Центральным называют рак главных, долевых и сегментарных бронхов, периферическим -рак бронхов меньшего калибра, чем сегментарные. Оба вида различаются по месту расположения, клинической и рентгенологической картине, методам диагностики и подходам к оперативному лечению.

• В зависимости от особенностей роста центральный рак делят на эндобронхиалъный, перибронхиалъный узловой и перибронхи-алъный разветвленный, периферический - на круглую (шаровидную) опухоль, рак Пенкоста и пневмониеподобную формы, различающиеся по клинической картине и особенностям течения. j

•  Гистологические варианты рака легкого группируют в 2 категории: мелкоклеточный и немелкоклеточный рак. Мелкоклеточный рак быстро растет, бурно метастазирует, имеет плохой прогноз, но чувствителен к химиолучевой терапии.

• Характерными жалобами являются кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры.

• При раке легкого, преимущественно мелкоклеточного строения, \

нередко возникают паранеопластические синдромы, обусловленные продукцией гормонально активных веществ. У некоторых больных паранеопластические синдромы появляются раньше других клинических признаков.

• Основными методами исследования для распознавания рака легкого служат

- рентгенография легких в прямой и боковой проекции,

- томография,

- бронхоскопия с забором материала для морфологического исследования.

• Для рентгенологической картины рака характерны:

- ателектаз сегмента, доли или легкого (эндобронхиалъный рак),

- однородная тень в прикорневой зоне (перибронхиальный узловой рак),

- округлая тень с неровными контурами на фоне легочной ткани (периферический рак круглая форма).

• Ателектаз является результатом закупорки просвета бронха растущей опухолью. На рентгенограмме он имеет вид характерного затемнения, отличающегося от тени при воспалительных и других процессах в легких.

• Рак легкого излечивается только хирургическим путем. Радикальные операции — лобэктомия и пневмонэктомия.

•  Химиотерапия - непременный компонент лечения мелкоклеточного рака легкого.

• Лечение комбинацией препаратов более эффективно, чем лечение одним препаратом. Широко используемые комбинации обычно включают препараты платины.

• Лучевая терапия позволяет продлить жизнь, но редко приводит к излечению больных.

 

Тема 8. РАК ПИЩЕВОДА

ВВЕДЕНИЕ

Рак пищевода относится к числу самых неблагоприятных по прогнозу новообразований. Две трети заболевших умирают в течение первого года после установления диагноза.

Клиника. В отличие от других злокачественных опухолей внутренних органов, рак пищевода характеризуется ярким симптомом - дисфагией. Наличие дисфагии позволяет заподозрить опухоль, но она появляется после достижения новообразованием значительных размеров. Это снижает диагностическую ценность столь характерного симптома.

Основные положения

• На долю рака пищевода приходится 1,6% от общего числа заболевших злокачественными новообразованиями. В течение последнего десятилетия заболеваемость в России снижается.

• Мужчины заболевают в 6 раз чаще женщин. Уровень заболеваемости повышается пропорционально возрасту.

• Способствующими факторами являются

 

•       в регионах с высокой заболеваемостью:

        - прием чрезмерно горячей пищи и напитков,

- частое употребление мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого мяса;

•       на территориях с низкой заболеваемостью:

        - курение,

- злоупотребление алкогольными напитками.

• Хронический эзофагит и его разновидность пищевод Барретта -факультативный предрак пищевода. Предупреждение и излечение эзофагита снижает риск рака.

• Наиболее часто опухоль возникает в средней трети грудного отдела пищевода, на втором месте опухоли нижней трети.

• Типичным для пищевода является плоскоклеточный рак. На почве пищевода Барретта развивается аденокарцинома.

• Наличие крупных продольных лимфатических сосудов и их связь с разными группами лимфатических узлов создают условия для раннего и бурного лимфогенного метастазирования рака пищевода в различных направлениях. При этом возможно «перепрыгивание» через этапы лимфооттока.

• Типичные симптомы рака патогенетически обусловлены феноменом обтурации. Наиболее частой жалобой является постепенно прогрессирующая дисфагия.

• • Опухоли, распространяющиеся за пределы стенки пищевода, проявляются симптомами поражения окружающих структур.

• • Клинический минимум обследования включает рентгенологическое исследование и эзофагоскопию с биопсией из края образования или из подозрительного участка.

• Для рентгенологической картины рака наиболее характерно сужение просвета пищевода с неровными контурами или дефект   наполнения с депо бария в центре.

• Методом выбора при лечении рака нижней трети является резекция нижней трети пищевода.

• При раке средней трети применяют хирургическое, лучевое и комбинированное лечение. Хирургическое лечение заключается в экстирпации пищевода с одновременной или отсроченной пластикой за счет желудка или толстой кишки.

• При раке верхней трети показано лучевое лечение.

•Химиотерапия при раке пищевода недостаточно эффективна. Ее используют в дополнение к операции и лучевой терапии.

• Для ликвидации дисфагии у больных с неизлечимым раком пищевода применяют лучевую терапию и паллиативные хирургические вмешательства (интубацию пищевода, гастростомию).

Отдаленные результаты лечения рака пищевода неудовлетворительны. 5-летнего выздоровления удается достичь у 5-10% радикально оперированных больных и у 3-5% подвергнутых лучевому лечению.

 

Тема 9. РАК ЖЕЛУДКА

Введение

Заболеваемость и смертность от рака желудка в последние десятилетия снижаются. С первого места по частоте, которое опухоль занимала в России на протяжении многих лет, рак желудка в 1985 г. опустился на второе, а в 2001 г. на третье место после рака легкого и кожи. Эти благоприятные закономерности обусловлены изменением характера питания и совершенствова­нием методов диагностики и лечения опухоли. Прогресс в борьбе с раком желудка связан с рядом важных открытий последнего времени.

Главнейшим является широкое использование волоконной эндоскопической аппаратуры. Фиброгастроскопия оказалась высоко эффективным способом распознавания рака желудка в ранних стадиях.

Другие перспективные открытия заключаются в разграничении интестинального и диффузного типов рака желудка и выяснении значения бактерии Helicobacter pylori для развития атрофического гастрита и рака желудка. Они открыли путь для разработки мер профилактики рака.

В подходах к лечению рака желудка в последние годы происходят серьезные изменения. Ведущим остается оперативное вмешательство, результаты которого удается улучшить путем широкого иссечения лимфатических узлов брюшной полости и сочетанием хирургического вмешательства с химиотерапией и лучевым лечением.

Эффективность лечения зависит от своевременного распознавания рака.

Решающую роль играет знание врачами клинической картины рака, понимание патогенеза развития симптомов и четкое представление об оптимальной тактике в конкретных ситуациях.

Целевой задачей обучения является знание 4-х основных положений и овладение 5-ю практическими навыками.

 

Основные положения

• Рак желудка занимает третье место по частоте после рака легкого и кожи. Уровень заболеваемости снижается. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин.

• Предраковыми заболеваниями желудка являются:

- хронический атрофический гастрит;

- аденоматозные полипы и полипоз желудка;

- Sязвенная болезнь желудка;

- болезнь Менетрие;

- пернициозная анемия;

- хронический гастрит после резекции желудка.

• Возникновению опухоли способствуют:

- многолетнее инфицирование бактерией Helicobacter pylori;

- канцерогенные вещества, поступающие с пищей, водой, табаком, косметикой и

лекарствами, а также синтезируемые в желудке под влиянием ферментов бактерий;

- вторичные желчные кислоты, образующиеся в желудке и поступающие при рёфлюксе

дуоденального содержимого;

- злоупотребление алкоголем;

- избыточный прием поваренной соли.

• Деление рака желудка на интестинальный и диффузный типы

позволяет судить о патогенезе опухоли и разработать меры ее профилактики.

- Диффузный рак связан с генетической предрасположенностью человека, характер питания не играет ведущей роли в его возникновении.

- Интестинальный рак зависит от поступления с пищей и образования в желудке канцерогенных веществ и от регургитации желчи из двенадцатиперстной кишки.

Внешний вид опухоли зависит от особенностей роста опухоли и выраженности некротических процессов

• Эндофитные опухоли растут быстрее, чаще и раньше метастазируют, отличаются плохим прогнозом и худшими результатами лечения по сравнению с экзофитными.

• К группе повышенного риска относятся

- больные предраковыми заболеваниями желудка;

       - кровные родственники больных с диффузной формой рака, особенно с 11(A)

                 группой крови;

- люди старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока;

- лица, инвазированные Helicobacter pylori.

• Симптомы рака желудка разнообразны и сходны с симптомами других желудочных заболеваний.

• «Сигналами тревоги» являются:

 - любые желудочные симптомы, постепенно прогрессирующие или    

остающиеся стабильными на протяжении нескольких недель или месяцев;

 - изменение характера жалоб у больных хроническими желудочными

заболеваниями;

 - желудочные симптомы, обусловленные феноменами деструкции,  

      обтурации или интоксикации;

- появление стойких желудочных жалоб, непосредственно не связанных с

нарушением режима питания.

При наличии любого из «сигналов тревоги» больному необходима гастроскопия или рентгенологическое исследование.

 

 

Для рентгенологической картины рака желудка наиболее характерны:

- дефект наполнения соответственно опухоли,

- деформации контуров желудка,

- патологические изменения рельефа слизистой,

- отсутствие перистальтики в зоне дефекта наполнения.

• Эндоскопическое исследование при подозрении на рак включает не только осмотр слизистой оболочки желудка, но и забор ма териала для гистологического исследования.

• Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. Радикальными операциями являются субтотальная резекция; желудка и гастрэктомия.

• Химиотерапию проводят 5-фторурацилом, фторафуром, мито-мицином С и адриамицином. Эффективны новые препараты: УФТ, S-1. Часто применяют полихимиотерапию.