Некоторые аспекты судебно-медицинской танатологии

Термин «танатология» в обиход медико-биологической науки был введен по предложению И.И Мечникова. У истоков танатологии стояли такие выдающиеся ученые, как Бише, Вирхов, положившие начало изучению смерти как явления фатального прекращения жизни.

Смерть во все века и у всех народов несла на себе отпечаток таинственности. Как правило, смерть бывает непредсказуема, и в то же время она неизбежна и неожиданна. Сама смерть человека ранее понималась как божественная кара за греховное существование или же как божественный дар в виде загробной жизни. У многих народов существовали и существуют до сих пор обряды, традиции, сложившиеся ритуалы захоронения. Смерть долгое время была непонятна для людей, ибо находилась за пределами человеческого познания. Однако в наше время смерть перестала нести на себе отпечаток мистики, но непредсказуемость ее сохранилась, поскольку «Жизнь только по имени жизнь, на деле же Смерть»[2] (Гераклит).

Жизнь и смерть, живое и неживое - это две стороны окружающей нас реальности. Смерть представляет собой необратимое прекращение жизнедеятельности организма, неизбежный естественный конец. Существует условное понятие клинической смерти и смерти биологической. Сам по себе факт смерти ставит перед врачами чрезвычайно сложные медицинские, морально-этические, философские, социально-экономические и правовые проблемы, связанные с моментом констатации смерти.

В настоящее время судебно-медицинская танатология представляет собой раздел теоретической и практической медицины, изучающей состояние организма в конечной стадии любого патологического процесса, динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения основных функций жизнедеятельности организма. В прошлом и в начале нынешнего века танатологию принято делить на общую, которая изучает процесс умирания, морфологические и патофункциональные изменения, постмортальные явления, взаимодействие трупа с окружающей средой, технику судебно- медицинского или патологоанатомического исследования трупа, и частную, которая рассматривает виды смерти, то есть основную и непосредственную причину смерти от каких-либо заболеваний, травм, отравлений и других состояний, а также методологию постановки судебно-медицинского диагноза наступившей смерти и составления экспертного заключения.

В 1961 г. на Международном конгрессе травматологов в Будапеште получила свое рождение новая медицинская дисциплина – реаниматология (наука об оживлении организма), которая по своим аспектам соприкасается с танатологией. Областью научных интересов реаниматологии являются патофункциональные явления, которые развиваются в процессе умирания, а также терминальные состояния и восстановление жизненных функций[3]. Наряду с этим, область интересов танатологии в большей степени смещена в сторону патоморфологических аспектов умирания и постмортальных изменений, наблюдающихся в трупе в различные сроки после наступления смерти при различных внешних условиях, особенностей исследования трупа, а также диагностики причин смерти. Но это не означает, что танатологов не интересуют патофункциональные изменения, происходящие в терминальных состояниях. Многие изменения, наблюдающиеся в трупе, являются следствием терминальных процессов. Незнание этих изменений экспертом затрудняет его экспертную работу, не позволяя правильно определить танатогенез и давность наступления смерти, прижизненное или посмертное образование повреждений и разрешить ряд других медико-криминалистического плана вопросов, например переживание организма, возможность осуществления пострадавшим каких-либо активных действий и др.

Процесс умирания может быть быстрым, а может быть длительным, при этом различают несколько периодов в клинике умирания. Наступлению смерти часто предшествует состояние агонии (от гр. agonia- борьба), когда все начинается с кратковременной задержки дыхания[4].

В судебной медицине различают четыре агональных периода: отсутствие агонии (например, при мгновенном разрушении тела), короткая агония, длящаяся от нескольких секунд до нескольких минут (наиболее часто встречается), продолжительная и искусственно вызванная агония в результате реанимационных мероприятий.

1. Предагональное состояние: для него характерен слабый, частый пульс, бледность или пятнистость кожных покровов, частое, поверхностное дыхание. В этот период организм пытается включить компенсаторные механизмы, направленные на поддержание и нормализацию основных жизненных функций. Предагональное состояние может длиться несколько часов, даже если лечебная помощь не осуществляется.

2. Агональное состояние: начало агонии (не при всех видах умирания) весьма четко регистрируется терминальной паузой. Она характеризуется тем, что после учащенного дыхания внезапно наступает его остановка.

Пауза длится до нескольких минут, при этом можно наблюдать определенную последовательность процесса умирания. Вслед за этим начинается непосредственно агония, характеризующаяся поверхностным дыханием, при этом амплитуда дыхательных движений нарастает, человек как бы «хватает воздух» ртом.

Вследствие нарушения дыхательного акта может полностью прекратиться дыхание. Кора головного мозга, испытывая недостаток кислорода – гипоксию, выключается из регуляции жизненно важных функций организма, хотя на субмолекулярном уровне резервные процессы жизни еще мобилизуются и продолжаются. Резко изменяется и внешний вид умирающего: лицо становится бледным, землистым, нос заострен, роговица теряет свой блеск, приоткрывается рот при отвисании нижней челюсти.

3. Клиническая смерть: начинается с глубокого угнетения деятельности коры головного мозга, центров дыхания и кровообращения и продолжается в среднем 4-7 мин., в течение которых чаще всего и проводятся реанимационные мероприятия. Констатация момента наступления смерти является важнейшим этапом в деятельности судебного медика, но еще более важным - в деятельности лечащего врача. Констатация смерти осуществляется на основании диагноза смерти головного мозга. Нетрудно определить факт смерти через 6-8 ч после ее наступления, когда появляются ранние трупные явления. В условиях стационара этот вопрос решить возможно, так как имеется различная регистрирующая аппаратура, тем не менее, в соответствии с существующим положением трупы лиц, умерших в больницах, направляются в морг не ранее чем через 2 ч после наступления смерти, то есть не ранее времени появления на трупе абсолютных признаков смерти – ранних трупных явлений.

В настоящее время для констатации смерти принято использовать ориентирующие и достоверные признаки смерти. К ориентирующим относят: неподвижное положение тела, бледность кожи, отсутствие сознания, дыхания, пульса, сердцебиения, отсутствие чувствительности на болевые раздражения, отсутствие реакции зрачков на свет. У судебно-медицинского эксперта при работе на месте происшествия чаще всего не возникают сомнения в факте смерти, так как к этому времени хорошо видны абсолютные признаки смерти: наличие трупных пятен и трупного окоченения, снижения температуры тела ниже + 20°, высыхание склеры и роговицы, признак Белоглазова (изменение формы зрачка при надавливании - «кошачий глаз»), когда форма зрачка у человека определяется двумя параметрами: тонусом мышцы, суживающей зрачок, и внутриглазным давлением.

1.3. Медико-криминалистическая оценка ранних трупных явлений

В судебно-медицинской практике посмертные изменения в трупе констатируются как обязательные, поскольку они развиваются в определенное время и в определенной последовательности. На появление и развитие трупных явлений влияют многие факторы биологического и физико-химического свойства, которые воздействуют в течение первых трех суток после наступления смерти.

Немаловажными, преморбитными факторами, влияющими на развитие посмертных процессов, являются степень упитанности, возраст, наличие органических хронических заболеваний, степень алкоголизации организма, порог его адаптационных возможностей в экстремальных условиях выживания и др.

Немалое значение в этом имеет сама причина смерти, например острая кровопотеря, а также продолжительность и выраженность агонального периода. Имеется множество внешних факторов, влияющих на изменение внутренних и внешних особенностей тела умершего человека, – это температура и влажность окружающей среды, климато-географическое место нахождения трупа, развитие флоры и фауны трупа.

Итак, трупные явления разделяются на ранние (в первые трое суток после смерти) и поздние (становятся заметными после трех суток).

Трупное высыхание

Высыхание трупа захватывает те участки тела человека, которые при жизни были увлажнены – слизистая оболочка губ, рта, роговица и белочные оболочки глаз, мошонка, малые половые губы, а также участки кожи, лишенные эпидермиса: ссадины (в том числе и посмертные), края ран, странгуляционная борозда. Время появления и выраженность трупного высыхания во многом зависят от условий окружающей среды. Чем выше температура окружающего воздуха и чем ниже его влажность, тем быстрее наступает и более выраженное высыхание трупа. Уже через 2-3 ч при обычных комнатных условиях выявляется помутнение роговиц, на которых появляются желто-бурые участки (пятна Лярше). При проведении реанимационных мероприятий или возникновении повреждений эпидермиса вскоре после наступления биологической смерти могут формироваться посмертные ссадины, приобретающие постепенно вид «пергаментного пятна». К концу первых суток высохшие участки становятся плотными на ощупь и имеют красно-бурый или желто-бурый цвет и при внешнем осмотре могут быть приняты за прижизненные ссадины, например на коже шеи или мошонке у мужчин. В соответствующих условиях очень быстро может происходить процесс высыхания трупов новорожденных, когда за сутки у них может испарится до 100 гм жидкости[5].

Дифференцировать прижизненную ссадину и пятно высыхания можно по ряду признаков. Высохшее пятно локализуется на поверхностных участках кожи или слизистых и отсутствует в глубине складок. Если разрезать ткани в месте прижизненной ссадины, можно обнаружить кровоизлияние, которое отсутствует в пергаментном пятне. Если же на участок высыхания положить влажную марлю или вату, то можно будет заметить, что через 30-60 мин. кожа или слизистая вновь приобретут эластичность и мягкость, а прижизненная ссадина сохранит свои морфологические признаки. Гистологическое исследование тканей позволит выявить признаки прижизненного повреждения. Таким образом, высыхание трупа не несет существенной медико-криминалистической информации о давности наступления смерти, но требует качественного исследования для исключения прижизненного или посмертного повреждений.

Охлаждение трупа

Охлаждение трупа для диагностики давности смерти имеет сугубо ориентировочное значение, поскольку еще не известно, какая температура тела была в момент умирания, а она может колебаться в значительных пределах не только у больных, но и у здоровых людей.

Охлаждение трупа обусловлено прекращением процессов формирования эндогенного тепла и постепенным выравниванием температуры тела трупа и окружающей среды. Первые признаки охлаждения на кистях рук умерших определяются уже в первые 1-2 ч после наступления биологической смерти. Через 4-5 ч можно определить снижение температуры участков тела, находящихся под одеждой. В подмышечных впадинах, промежности при прикосновении можно ощутить снижение температуры примерно через 6-7 ч. При обычной комнатной температуре, нормальных влажности и атмосферном давлении труп среднего телосложения охлаждается со скоростью примерно на 1° за один час, то есть через 18-19 ч после смерти температура тела становится равной температуре окружающего воздуха.

В последние годы отечественными судебными медиками были разработаны компьютерные методы установления давности наступления смерти по степени охлаждения трупа, при этом учитывался ряд термальных параметров внешней среды, причины смерти человека и характер нарушения температуры тела (В.И. Витер, В.Ю. Толстолуцкий, 1993 г.; П.И. Новиков, 2004 г.). В теле умершего прекращается теплопродукция и происходит процесс охлаждения трупа до температуры окружающей среды. Температура трупа может быть и ниже температуры среды за счет испарения влаги. Процесс завершается обычно к концу первых суток. Быстрее охлаждаются открытые участки (кисти, лицо), их охлаждение можно отметить уже через 1-2 ч, медленнее охлаждается подмышечная впадина. Рекомендуется измерение температуры в прямой кишке и глубокая термометрия (печени) с помощью электротермометра со специальными игольчатыми датчиками. Теплоотдача зависит от внешних условий: температуры воздуха, влажности, вентиляции, состояния одежды и ее характера. Имеют значение и индивидуальные особенности организма, которые влияют на темп охлаждения. Так, например, развитый подкожно-жировой слой клетчатки, обладая низкой теплопроводностью, замедляет охлаждение. Также имеет значение возраст (у детей быстрее) и сама причина смерти. При кровопотере, отравлении алкоголем, мышьяком  охлаждение происходит быстрее, поэтому результаты термометрии имеют ориентирующее значение. В случае отсутствия в чемодане эксперта термометра степень охлаждения трупа можно определять путем исследования открытых частей тела и под одеждой на ощупь. Термометрию трупа рекомендуется проводить как в начале, так и в конце осмотра трупа на месте его обнаружения. Количественные показатели термометрии заносятся в протокол осмотра трупа, а результаты измерения обрабатываются с помощью программных продуктов ЭВМ систем «ТЕРМЕД» или «ТЕРМИТ-1» (в зависимости от их наличия)[6].

Трупные пятна

Трупные пятна – это изменение цвета кожных покровов трупа вследствие накопления в подкожных сосудах нециркулирующей крови, а также в органах и тканях. Внешне они похожи на кровоподтеки и занимают большую площадь поверхности тела. Трупные пятна образуются вследствие того, что после остановки кровообращения кровь, содержащаяся в кровеносной системе, под действием силы тяжести постепенно опускается в нижележащие участки тела, переполняя в основном венозную часть кровеносного русла, и имеют характерную темно-синевато-красную окраску.

Слабо выраженные, бледно-красноватые трупные пятна появляются через значительно большой промежуток времени после смерти. Это связано с тем, что при длительной агональной смерти кровь в трупе находится в виде свертков и сгустков. Степень свертывания крови зависит и от длительности терминального периода, чем он длительнее, тем слабее выражены трупные пятна, тем больше времени необходимо для их появления.

Для того чтобы определить давность наступления смерти и возможность перемещения трупа с одного места на другое, необходимо знать динамику развития трупных пятен, их стадии (гипостаз, диффузия, имбибиция).

Гипостаз – стадия, при которой кровь опускается в нижележащие отделы тела, переполняя их сосудистое русло. Начинается эта стадия сразу после остановки сердца, и  ее уже можно наблюдать через 30 мин (если смерть была без кровопотери, с короткой агонией, то кровь в трупе жидкая). Более заметное появление трупных пятен наступает примерно через 2-4 ч. Основным методом исследования трупных пятен является надавливание на них пальцем или динамометром (2 кг/см² в течение 3 сек.) в целях изменения окраски, и если при этом трупные пятна исчезают или бледнеют, то необходимо зафиксировать, через какой период они восстанавливаются в режиме реального времени. Если положение трупа изменялось на стадии их формирования и развития, то трупные пятна перемещаются на новые места, то есть в те отделы тела, которые стали нижележащими. Стадия гипостаза в среднем продолжается в течение 12-14 ч. после наступления смерти, и результаты исследования в этот период наиболее информативны и объективны в плане их диагностических возможностей[7].

Диффузия – следующий период формирования трупных пятен, его еще называют стадией стаза. Как правило, она наступает через 24 ч после наступления смерти и характерна тем, что перерастянутые стенки сосудов становятся более проницаемыми и через них происходит обмен жидкостей. Лимфа и межклеточная жидкость перемешиваются с кровью, это способствует началу гемолиза – распада эритроцитов. Жидкая часть крови  проникает через стенки сосудов и пропитывает окружающие ткани, вследствие чего кровь сгущается. При надавливании на трупные пятна они не исчезают, а лишь только бледнеют и через определенный промежуток времени восстанавливают свой цвет. При изменении позы трупа трупные пятна частично перемещаются в нижележащие участки тела, а некоторые остаются на своем месте. Эта стадия длится примерно от 24 до 48 часов после смерти.

Имбибиция – это период, когда смесь из лимфы, межклеточной жидкости и просочившейся из сосудов крови пропитывает кожу, подкожно-жировую клетчатку и другие ткани органов тела в нижележащих отделах. Начало пропитывания тканей кровью начинается уже к концу вторых суток. При надавливании на трупное пятно, находящееся в этой стадии, оно не бледнеет и не исчезает. Если с момента смерти человека прошло более двух суток, трупные пятна не изменяют своего месторасположения и окраски.

По трупным пятнам, их цвету можно судить о том, сколько времени прошло с момента наступления смерти, и косвенно о причине смерти. Если ко времени наступления смерти человеком было потеряно значительное количество крови, то трупные пятна слабо выражены и имеют бледно-синевато-красноватый цвет. Если же смерть произошла от отравления угарным газом, то трупные пятна бывают выраженными и имеют ало-красный цвет, а слизистые оболочки становятся ярко-красноватыми. При отравлении цианидами трупные пятна имеют красновато-вишневую окраску, а при отравлении нитритами – серовато-коричневатый оттенок. При общем переохлаждении тела трупные пятна розовато-красноватого цвета из-за перенасыщения крови кислородом, не утилизированным тканями и клетками организма.

Таблица 1