ГРИПП ПТИЦ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПАНДЕМИИ ГРИППА

Введение. Грипп птиц - высоко контагиозная вирусная инфекция, которая может поражать все виды пернатых. Наиболее чувствительными из домашних видов являются индюки и куры. Дикие виды птиц могут служить переносчиками инфекции. В силу естественной резистентности они сами, как правило, при этом не заболевают и могут преодолевать в процессе миграции значительные расстояния. Известно, что естественным резервуаром для вирусов гриппа птиц (ВГП) являются водоплавающие птицы, которые чаще всего ответственны за проникновение инфекции в домашние хозяйства.

Этиология. ВГП принадлежат к вирусам гриппа типа А. Существует несколько подтипов возбудителя, которые определяются в зависимости от особенностей антигенной структуры.В настоящее время известно 15 подтипов гемагглютинина Н (Н1-Н15) и 9 подтипов нейраминидазы (N1-N9), которые могут существовать в различных комбинациях. Четыре из них (Н3N8, Н1N1, Н2N2, Н3N2) явились возбудителями гриппозных пандемий среди людей в ХХ столетии, другие – вызывают заболевания среди млекопитающих и птиц. Среди наиболее патогенных для домашних птиц выделяются вирусы с антигенной формулой Н7N7(вирус «куриной чумы») и Н5N1, способные вызывать поголовную гибель кур. Высоко патогенные варианты вируса гриппа Н7N7 вызвали в 2003 г. повсеместное поражение фермерских куриных хозяйств в Нидерландах, тогда как вирусы Н5N1 явились причиной гибели миллионов кур в странах Юго-Восточной Азии, начиная с 1997 г.

Исследования первичной структуры генома высоко патогенных штаммов вирусов гриппа H5N1 и H7N7 (1997-2004 гг. выделения), выполненные в различных лабораториях мира, показали, что они имеют некоторые генетические особенности, которые являются главным признаком патогенности возбудителя для кур. Наличие таких мутаций обеспечивает вирусу высокую инфекционную активность и патогенность. В отличие от апатогенных или слабо патогенных вирусов, высоко патогенные вирусы способны поражать разные системы и органы.

Другой особенностью высоко патогенных штаммов ВГП является их способность инфицировать людей непосредственно в результате прямого контакта с зарараженными птицами или их органами. По имеющимся сообщениям, высоко патогенные вирусы H5N1 2004 года выделения в сравнении с вирусами 1997-2003 года изоляции имеют дополнительные мутации, что отразилось и на изменении их антигенных свойств. Большая часть выделенных вирусов оказалась резистентной к ремантадину, так что единственным препаратом, который может применяться для защиты от ВГП групп повышенного риска инфицирования, контактирующих с птицей, и особенно людей, занятых уничтожением инфицированного поголовья, является ингибитор вирусной нейраминидазы – озельтамивир.

Патогенность ВГП для людей. До недавнего времени считалось, что вирусы гриппа птиц не патогенны для людей и в случае заражения вызывают у них быстро преходящие симптомы конъюнктивита, легкое недомогание и иногда – слабо выраженный респираторный синдром. Это положение оказалось опровергнутым в 1997 г., когда вирусы гриппа А(Н5N1) вызвали чрезвычайно тяжелые формы заболевания среди людей в Гонконге, в трети случаев закончившиеся летально. В результате быстрого поголовного уничтожения кур в этом регионе случаи дальнейшего инфицирования людей были предотвращены. Однако, спустя 5 лет (в 2003 г.) "птичьим" вирусом вновь заразились двое членов путешествующей по Китаю семьи с последующей смертью отца семейства. Еще один ребенок умер, когда семья находилась на территории Китая. Однако, причина смерти его не была установлена.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за период с 2003г. по настоящее время зарегистрировано 161 случай инфицирования людей, из которых 86 закончились летальным исходом. По данным Всемирного Банка две последовательные волны птичьего гриппа, начиная с 2003г, нанесли огромный экономический урон странам Юго-Восточной Азии – были отбракованы 140 млн. птиц, что стоило птицеводческим хозяйствам 10 млрд. долларов США.. Экономике только одного Вьетнама был нанесен ущерб порядка 140 млн. долларов США. В течение 2005г. грипп птиц распространился на территории России, Монголии, Казахстана, а также Украины, Румынии, Турции и Хорватии. Эти факты свидетельствуют об изменении биологических свойств птичьих вирусов в сторону усиления патогенности для птиц и людей.

В последние годы в Китае, помимо Н5N1, зарегистрированы случаи инфицирования людей вирусом гриппа Н9N2, однако клиническая картина заболеваний была достаточно мягкой с благополучным исходом.

В Нидерландах в 2003 г. во время вспышки куриного гриппа А(Н7N7) среди тесно контактирующего с птицей персонала были зарегистрированы случаи конъюнктивитов. Один из специалистов, задействованных в службе контрольных мероприятий, заразившийся гриппом, тяжело заболел и скончался от пневмонии. Других случаев тяжелых заболеваний зарегистрировано не было, что могло быть следствием применения среди персонала средств индивидуальной защиты и экстренной химиопрофилактики (озельтамивир).

Таким образом, за последние 7 лет вирусы гриппа птиц Н5N1 и H7N7 в результате мутаций резко изменили свои биологические свойства и приобрели способность не только напрямую заражать людей, минуя промежуточного хозяина, но и вызывать чрезвычайно тяжелые клинические формы заболеваний, значительная часть которых заканчивается летальными исходами.

Получены новые убедительные данные (Guan et al.,2004), что выделяемые вирусы подтипа H5N1, преодолевая межвидовой барьер, «направляются» из резервуара водоплавающих птиц к домашним птицам, а в последнее время – к диким птицам, обитающим на суше, и к человеку. Это определяет необходимость более широкого надзора и контроля за инфекцией, в особенности, если учесть, что вирус гриппа (в отличие от других респираторных агентов, включая SARS) необычайно быстро распространяется и этот процесс не поддается контролю традиционными способами изоляции больных, карантинных мер или рекомендаций путешествующим людям. Это определяет срочную необходимость усиления надзора за гриппом для определения фактов, позволяющих птичьему вирусу передаваться людям и для последующей разработки эффективных вакцин против вируса H5 как для людей, так и для животных.

Если учесть, что источник инфекции удавалось идентифицировать не во всех случаях, в особенности это касалось детей, можно предположить, что вирус получил более широкое распространение в природе, чем предполагали до этого. В прессе появились сообщения о смертельных случаях среди кошек, хотя ранее считалось, что этот вид животных устойчив к гриппу.

Голландскими учеными в Эразмусском медицинском центре было осуществлено моделирование гриппозной H5N1 инфекции на 4-6 месячных европейских короткошерстных кошках, которых кормили мясом инфицированных цыплят или вводили вирус интратрахеально. Ученым удалось воспроизвести инфекцию с поражением нижнего респираторного тракта, включая альвеолярную ткань, с одним летальным исходом. Ими впервые показана возможность горизонтальной передачи инфекции – от инфицированных кошек здоровым. В этих исследованиях использовали вирус А/Вьетнам/1194/04(H5N1), выделенный от умершего больного. Таким образом, впервые установлена возможность передачи инфекции домашним кошкам, которые могут способствовать адаптации вируса к другим млекопитающим (Kuiken et all., 2004). В сентябре 2004 года появились сообщения о случаях заболевания гриппом H5N1 собак и свиней. Вирусы, изолированные от свиней в провинции Fujian в 2001 и 2002 г.г., были родственны вирусу H5N1, выделенному недавно от птиц в Китае и имели высокий уровень гомологии с утиным штаммом H5N1. Эти данные свидетельствуют о том, что грипп птиц на настоящий момент может рассматрваться лишь как один из вариантов общности заболеваний человека и животных. Совершенствование мер противодействия гриппу птиц таким образом сможет стать моделью для разработки универсальных мер защиты человечества от инфекционных агентов, приходящих из животного мира.

Клинические особенности и патогенез заболеваний, вызванных ВГП А(Н5N1), у людей свидетельствуют о том, что заболевание отличается тяжестью клинических проявлений, связанных на ранних стадиях болезни с развитием первичной вирусной пневмонии, осложняющейся респираторным дистресс-синдромом. Проявлениями пантропизма вируса и развивающегося в процессе инфекции токсикоза являлось поражение печени, почек, развитие лейко - и лимфопении.

Один из наиболее настораживающих аспектов недавних вспышек птичьего гриппа состоит в том, что некоторые из вирусов (H5N1, H7N3, H7N2, H10N7, H7N7, H9N2) приобрели способность непосредственно инфицировать людей, минуя так называемых «промежуточных хозяев». Создается возможность одновременного инфицирования людей человеческими и птичьими вирусами с результирующим возникновением реассортантов, несущих поверхностные гены от птичьих вирусов, а внутренние гены от эпидемических человеческих вирусов, которые могут придать возбудителю способность передаваться от человека человеку и породить новый пандемический вирус.

Предупреждение и борьба с возможной пандемией.

Угроза возникновения в ближайшие годы новой пандемии гриппа достаточно вероятна.

По мнению некоторых специалистов, новая пандемия гриппа при оцениваемой смертности 50% может унести до 150 млн. жизней по всему миру. Тогда как точные цифры трудно подсчитать, совершенно очевидно, что нагрузка на системы общественного здравоохранения будет определенно значительной. В развитых странах, представляющих 15% населения земного шара, эксперты предполагают смертельных исходов, порядка, от 280 до 650 тыс. 134-233 млн. посещений лечебных учреждений и 1,5-5,2 млн. госпитализаций

В ответ на угрозу новой пандемии гриппа Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) были предприняты определенные шаги по организации мероприятий, направленных на повышение внимания стран-членов Организации к этой проблеме и разработке ряда конкретных документов, в том числе «Плана подготовки и проведению мероприятий по борьбе с возможной пандемией гриппа» и ряда других документов.

В последнее время вопросы противодействия возможной пандемии гриппа все чаще выносятся на повестку дня различных межгосударственных организаций и партнерств. Тем не менее, в большинстве случаев данные инициативы носили локальный, а не глобальный характер, и не способствовали повышению всеобщей обеспокоенности и последующему принятию коллективных финансовых и организационных мер.

По оценкам ВОЗ, Всемирного банка и ФАО (Всемирная продовольственная и сельскохозяйственная организация) для выполнения глобального плана борьбы с гриппом птиц и предупреждения возможной пандемии гриппа необходимо около 1 млрд. долларов. Для производства вакцины в случае возникновения нового пандемического штамма вируса потребуется 80 млн. долларов США.

7-9 ноября 2005 г. в Женеве по инициативе ВОЗ, ФАО, Всемирной организации по охране здоровья животных и Всемирного банка, состоялась международная встреча, на которой присутствовало около 600 специалистов, более, чем из 100 стран. На этой встрече обсуждались мероприятия, направленные на принятие глобальных мер по противодействию гриппу птиц и предупреждению возможной пандемии гриппа.

Следующим этапом стала международная конференция 17-18 января 2006 г. в Пекине, которая была посвящена обсуждению объемов и механизмов финансирования глобальных действий по борьбе с гриппом птиц и предотвращению возможной пандемии гриппа, а также возможных финансовых вкладов государств доноров. Основными темами для обсуждения в ходе конференции стали:

координация международных усилий, направленных на борьбу с гриппом птиц и предотвращение возможной пандемии гриппа;

необходимые объемы финансирования глобальных действий по данной проблеме;

возможные механизмы финансирования с целью реализации комплексного скоординированного подхода к противодействию гриппу птиц и предотвращению возможной пандемии;

возможные вклады государств-доноров;

дальнейшие шаги по реализации глобальной программы.

С содержательной точки зрения основными компонентами предлагаемой инициативы являются:

укрепление ветеринарных служб и ветеринарного надзора;

укрепление систем общественного здравоохранения;

информирование населения;

поддержка реализации программ, включая мониторинг и оценку эффективности.

Можно сказать, что эту задачу конференция в целом выполнила. Очевидно, что многие государства, где существует высокая степень риска эпидемии гриппа среди птиц (особенно в Азии и Африке), оказались не готовы к борьбе с вирусом. Понятно, что большинству развивающихся стран проведение комплекса мероприятий не по карману. Вполне закономерно, что им не обойтись без внешней помощи мирового сообщества.

По оценкам различных международных организаций, потребность в таких ресурсах для проведения мероприятий по линии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ФАО, Всемирной организации по охране здоровья животных в предстоящие 3 года составит свыше 1,2 миллиарда долларов. Эти средства не включают затраты на научные исследования для обновления и производства вакцин и закупку противогриппозных препаратов.

Можно сказать, Пекинская конференция в целом смогла оправдать ожидания по части мобилизации этих средств. Странам-донорам, международным организациям и международным финансовым учреждениям "в складчину" удалось собрать порядка миллиарда долларов.

Облегченный доступ к целевым заемным средствам открыли Всемирный банк (500 миллионов долларов) и АзБР (400 миллионов долларов), что поможет многим государствам в срочном получении ресурсов на борьбу с пандемией гриппа. Как известно, Россия также не стоит в стороне от донорских усилий и намерена внести свой существенный вклад в общемировую поддержку, о чем мы заявили в Пекине». (Выдержка из интервью Заместителя Министра иностранных дел России А.В.Яковенко «Российской газете», 21.01.2006)

Первоочередными мероприятиями по противодействию гриппу птиц являются укрепление систем мониторинга возбудителя гриппа и раннее реагирование на вспышки заболевания с целью ограничения его распространения и предотвращения заражения людей.

 Существующая под эгидой Всемирной организации здравоохранения международная сеть наблюдения за гриппом состоит из 110 референс-лабораторий, расположенных в 83 странах мира, 12 специализированных вирусологических лабораторий (национальных центров по изучению гриппа) и 4-х международных референс-центров:

Центр по контролю за заболеваемостью (СDC) в Атланте, США;

Национальный центр медицинских исследований в Лондоне, Великобритания;

Центр на базе Содружества Сывороточных лабораторий в Мельбурне, Австралия;

Центр, расположенный в Национальном Институте Инфекционных Заболеваний в Токио, Япония.

Однако, отсутствует референс-центр, который бы «обслуживал» страны Восточно-Европейского и Центрально-Азиатского региона.

В данном контексте Российская Федерация, обладая уникальной системой эпидемиологического надзора за гриппом, а также возможностями по выделению и изучению вируса, могла бы, на базе одного из научно-исследовательских учреждений, организовать работу сотрудничающего с ВОЗ референс-центра, деятельность которого будет направлена на страны региона Восточной Европы и Центральной Азии, с целью решения следующих задач:

региональный мониторинг возбудителя гриппа птиц;

генетическая диагностика вируса H5N1 и сходных ему штаммов;

создание коллекции штаммов вируса гриппа;

выработка рекомендаций по региональным программам борьбы с гриппом птиц и предупреждению пандемии гриппа. 

Помимо создания референс-центра Российская Федерация может выступить в качестве регионального лидера/координатора по укреплению системы мониторинга гриппа в целом, через оказание помощи на двусторонней основе государствам - членам СНГ.

В России действует 58 лабораторий вирусологических лабораторий, 3 сотрудничающих с ВОЗ лаборатории. 14 вирусологических лабораторий находятся в государствах СНГ.

Укрепление региональной сети по мониторингу гриппа в странах Восточной Европы и Центральной Азии – стратегическая задача, соответствующая основным глобальным направлениям действий, определенных ВОЗ и другими заинтересованными организациями.

При этом основные направления в области совершенствования лабораторного надзора за гриппом и другими ОРВИ сводятся к следующим мероприятиям: увеличение объема и результативности исследований по выделению вирусов гриппа от больных людей и животных и лабораторной диагностики гриппа, в т.ч. среди животных. повышение оперативности представления в Федеральный и Национальные центры по гриппу и ОРЗ данных быстрой диагностики ОРВИ с применением иммунофлуоресцентного анализа (еженедельно, одновременно с данными по заболеваемости). расширение спектра идентифицируемых агентов, вызывающих ОРВИ с включением возбудителей коронавирусных инфекций, микоплазмы пневмонии и вирусов герпеса.

- установление взаимодействия с региональными ветеринарными службами, контролирующими заболеваемость на птицефабриках (контроль за появлением вирусов Н5, Н7, Н9, способных напрямую инфицировать человека).

- проведение серологических исследований иммунитета к вирусам Н5, Н7, Н9 у работников птицефабрик как маркера прямого инфицирования людей вирусом птичьего гриппа.

В соответствии с Постановлением Главного государственного врача Российской Федерации Г.Г. Онищенко «О подготовке к возможной пандемии гриппа» в ГУ НИИ гриппа РАМН подготовлены диагностикумы из вируса гриппа А(Н5) для определения антител в сыворотках людей и изучения популяционного иммунитета в РТГА (диагностикумы активно взаимодействуют с референс-сыворотками к современным азиатским штаммам «птичьего» гриппа, включенными в состав наборов ВОЗ).

Диагностикумы зарегистрированы и прошли проверку установленным путем в Государственном НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича рекомендованы Комиссией по гриппозным вакцинным и диагностическим штаммам к производству.

Подготовлены серии флуоресцирующих иммуноглобулинов для обнаружения вирусов Н5 в клинических материалах (в случае появления вирусов в циркуляции).

В настоящее время в России ведутся работы по подготовке вакцины против птичьего гриппа для защиты, в первую очередь, крупных птицеводческих хозяйств, Опытные партии этой вакцины уже готовы.

В нескольких научно-исследовательских организациях ведется разработка вакцины для защиты людей при возникновении угрозы развития пандемии. Опытные партии вакцины готовы для проведения клинических испытаний.