Туберкулез - как проблема. Меры, направленные на контроль туберкулеза.

Туберкулез представляет собой достаточно широко распространенное высоко контагиозное заболевание. Каждую секунду в мире один человек заражается туберкулезом. В целом, треть всего населения земного шара на настоящий момент поражена туберкулезом. Туберкулез является проблемой стран с развивающейся экономикой, в которых достаточно большая часть населения живет за чертой бедности; группу риска по туберкулезу также составляют заключенные, мигранты и беженцы. В настоящее время можно говорить о «перекресте двух эпидемий» - ВИЧ и туберкулеза. На фоне иммунодефицита, характерного для ВИЧ, туберкулез является самой частой вторичной инфекцией.

Около 50 лет назад в мире не существовало эффективного лекарства против туберкулеза. В настоящее время, когда на вооружении появились высокоэффективные противотуберкулезные препараты, мир столкнулся с другой проблемой. Незаконченное и плохо контролируемое лечение от этого заболевания приводит к появлению новых устойчивых штаммов возбудителей, которые требуют назначения очень дорогих препаратов в течение длительного времени. Это представляет проблему не только для бедных и развивающихся стран, но и для экономически развитых государств.

На протяжении ряда десятилетий медицинский мир осуществлял поиски высокоэффективных мер по контролю туберкулеза. На настоящий момент наиболее эффективной является так называемая DOT (Directly Observed Treatment) -терапия, внедренная в практику в 1991году. Суть этой стратегии заключается в своевременном выявлении случаев заболевания на основе микроскопического исследования мокроты, и назначении схемы терапии из нескольких препаратов под постоянным контролем медицинских работников, специалистов общественного здоровья или обученныз добровольцев. Назначение этой стратегии 17 миллионам пациентам показало свою затратную эффективность, в том числе в развивающихся и бедных странах.

 В настоящее время перед человечеством стоят следующие задачи:

обеспечить всеобщий доступ к высококачественным службам диагностики и лечения

снизить социально-экономическое бремя связанное с туберкулезом

обеспечить бедным слоям и популяции в риске адекватную защиту от туберкулеза/ВИЧ/ и мультирезистентного туберкулеза, оказать поддержку новым инструментам и механизмам в этой области и обеспечить их своевременное и эффективное использование.

Задачи в области контроля туберкулеза в контексте Целей Развития Тысячелетия заключаются в том, чтобы сдержать и начать снижение заболеваемости туберкулезом к 2015 году.

Они предусматривают:

выявление к 2005 году по крайней мере 70% новых позитивных на основе анализа мокроты случаев туберкулеза и их лечение

достижение к 2015 году уровня распространенности и смертности от туберкулеза равного 50% от таково в 1990 году

достижение к 2050 году эрадикации туберкулеза как проблемы общественного здоровья (заболеваемость 1 случай на миллион населения)

В Российской Федерации на настоящий момент отмечается высокий уровень заболеваемости и распространенности туберкулеза (ТБ) на всей территории. В 2003 году заболеваемость и смертность от туберкулеза составили 83,0/100 000 и 22,0/100 000 населения соотвественно (3-5). Помимо этого ситуация осложняется крайне высокими уровнями лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, особенно, наличием множественной лекарственной устойчивости (МЛУ ТБ) (6-11).

На сегодняшний день имеются данные, подтверждающие перекрест двух эпидемий - туберкулеза и ВИЧ-инфекции – в России (12).

В Российской Федерации почти 1% всего населения пребывает в местах лишения свободы (14). Приблизительно 350 000 заключенных ежегодно выходят на свободу. Многие из освобождающихся заключенных страдают туберкулезом и к моменту освобождения не успевают закончить лечение. Часто бывшие заключенные не встают на учет в гражданских противотуберкулезных диспансерах, отрываясь от лечения, что в свою очередь ведет к частым и длительным перерывам в приеме противотуберкулезных препаратов – фактор, играющий ведущую роль в последующем развитии лекарственной устойчивости. Российские тюрьмы заполнены людьми, имеющими медицинские проблемы. Так, в 2002 году из 905 000 заключенных в России 405 000 страдали тем или иным заболеванием, из них у 90 000 был туберкулез, 102 000 являлись наркоманами и 72 000 заключенных – алкоголиками (15). Пенитенциарная система вносит огромный вклад в развитие эпидемий ВИЧ и туберкулеза. Многократные незавершенные курсы противотуберкулезной терапии, частые отрывы от лечения при освобождении приводят к развитию лекарственной устойчивости и низким уровням излечиваемости. Внутривенное употребление наркотиков способствует распространению ВИЧ и вирусных гепатитов. Необходимо улучшить координацию и интеграцию между традиционно вертикальной системой противотуберкулезной службы и службой контроля СПИДа и инфекционных заболеваний, присоединив к данным программам социальные и поведенческие компоненты.

Для наращивания потенциала противотуберкулезных служб и совершенствования методов контроля за туберкулезом Правительство РФ приняло Федеральную целевую программу «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг.», которая в 2001 году была доработана, а срок её действия продлен до 2006 года. Также в 2001 году Президент РФ подписал закон о предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации. Затем Правительство приняло Постановление №892 об исполнении данного закона. Сотрудничество Министерства здравоохранения с ВОЗ и основными международными донорами осуществляется в рамках Рабочей группы высокого уровня по проблеме туберкулеза. Создание Рабочей группы высокого уровня в 1999 году позволило наладить конструктивный диалог между российскими и международными экспертами. 

Существенный прогресс был достигнут в пересмотре и совершенствовании существующих методов контроля за распространением туберкулеза и приведении их в соответствие с международными стандартами, что нашло отражение в двух приказах Минздрава РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и №50 «О введении в действие учетной и отчетной документации и мониторинга туберкулеза». Тем не менее, достигнутые положительные тенденции пока недостаточны для обеспечения эффективного контроля за туберкулезом. По данным ВОЗ [16] длительное стационарное лечение больных туберкулезом по прежнему широко используется в России, приводя к необоснованному отвлечению ограниченных ресурсов на поддержание огромной инфраструктуры противотуберкулезных учреждений. Увеличивающаяся пропорция форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью, свидетельствует о том, что нынешняя система здравоохранения не обеспечивает излечение значительного количества случаев туберкулеза.

Практическое внедрение рекомендуемой ВОЗ методики лечения под непосредственным наблюдением (DOTS) в её российской версии продолжает оставаться сложной задачей, особенно в отдаленных регионах. Очевидная нехватка квалифицированных кадров и неточное исполнение рекомендаций могут поставить под угрозу сохранение уже достигнутых результатов. Ситуация усугубляется тем, что начавшееся слияние эпидемий ВИЧ-инфекции и туберкулеза, на фоне ожидаемого в ближайшие годы увеличения количества людей со СПИДом, может значительно ухудшить эпидемиологическую обстановку и по туберкулезу.